日问72：抗磷脂综合征的问题？

【原】日问72：抗磷脂综合征的问题？

刘锐Ryan 2021-07-04

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“ 抗磷脂抗体综合征，我们应当如何看待？”

一、定义及流行病学

1. 什么是磷脂

磷脂是组成生物膜的主要成分，分为甘油磷脂与鞘磷脂两大类，分别由甘油和鞘氨醇构成。几乎存在于所有机体细胞中

2. 什么是抗磷脂抗体（aPLs）？

一组以磷脂和（或）磷脂结合蛋白为靶抗原的自身抗体总称。

aPLs主要存在于抗磷脂综合征（APS）等自身免疫病患者中，最具特征的实验室指标。

aPLs可见于恶性肿瘤、感染性疾病、某些药物使用后，甚至部分健康人群中亦可出现。

3. 临床实验室最为常见的自身抗体检测项目：

狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）抗体作为APS分类标准中的实验室指标

4. 如何解读实验结果？

约10%的普通人可能出现过一过性低滴度的抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，aCL）；

不到1%的人存在高滴度的抗心磷脂抗体或者狼疮抗凝物试验阳性；

随着年龄增长，抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，aPL)的阳性率会增加；

10%到40%的SLE病人阳性，而类风湿关节炎则是近20%。9%的妊娠丢失、14%的脑卒中、11%的心肌梗死、10%的深静脉血栓存在aPL阳性；

注意：抗体阳性未必是APS，需要结合临床症状

二、临床表现

磷脂抗体介导临床表现的可能发病机制概览

2006年国际血栓与止血学会修订的APS分类标准

·临床标准：

1. 血栓形成：任何器官/组织发生的1次或1次以上动、静脉或者小血管血栓形成（浅表静脉血栓不作为诊断指标）；必须有客观证据（如影像学、组织病理学等）；组织病理学如有血栓形成，必须是血栓部位的血管壁无血管炎表现。

2. 病理妊娠：

（1）1次或多次无法解释的形态学正常的胎龄≥10周胎儿死亡，必须经超声检查或对胎儿直接体检表明胎儿形态学正常；

（2）在妊娠34周前，因重度子痫或重度先兆子痫或严重胎盘功能不全所致1次或多次形态正常的新生儿早产；

（3）连续3次或3次以上无法解释的胎龄﹤10周的自然流产，需除外母亲生殖系统解剖异常，或激素水平异常，或因母亲或父亲染色体异常等因素所致；

·实验室标准：

（1）狼疮抗凝物阳性：需按照国际血栓与止血学会的指南在血浆中测得狼疮抗凝物至少2次，每次间隔至少12周。

（2）采用标准化的ELISA法检测血清或血浆中抗心磷脂抗体（aCL）：IgG/IgM型中高滴度阳性（IgG型aCL大于40GPL；IgM型aCL大于40MPL；或滴度大于99的百分位数）。

（3）采用标准化的ELISA法检测血清或血浆抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（抗β2GPⅠ）：IgG/IgM型阳性（滴度大于99的百分位数）。

注：上述检测均要求间隔12周以上，至少2次或2次以上阳性，如果aPLs结果阳性与临床表现之间间隔<12周，或间隔超过5年，则不能诊断。

APS的主要表现是血栓事件、妊娠丢失。但也有很多其他临床表现，会累及多个脏器。

1. 血栓形成事件

静脉血栓比动脉血栓常见。几乎没有哪个静脉不能受累。比如少见的肺静脉、肝静脉、门静脉，甚至眼静脉、脑静脉窦都可以累及。注意肾静脉受累可以引发严重高血压、甚至肾衰竭。

动脉血管血栓主要发生在脑袋。往往会以脑卒中或短暂性脑缺血发作的形式出现。

2. 妊娠并发症

aPL阳性跟很多妊娠并发症相关。多数表现为怀孕10周后死胎、重度子痫前期、胎盘功能不全而早产。少数表现为10周内的妊娠丢失。虽然可导致流产和妊娠丢失，但目前的研究认为aPL跟不孕无关。

除死胎、流产外，aPL跟宫内胎儿生长受限有关；虽然证据不充足，但很可能也跟子痫前期相关。

3. 神经系统

最常见脑血管病变引发的脑卒中和短暂性脑缺血发作；而aPL可直接损伤神经元组织。所以也有认知障碍、白质病变、癫痫、精神病、舞蹈病、偏侧投掷症、横贯性脊髓病、感音神经性聋、偏头痛等等。

4.血液系统异常

血小板减少是APS患者的常见表现，发生率为22%-42%。还可以导致自身免疫性溶血性贫血；骨髓坏死；最严重的可导致血栓性微血管病综合征。比如血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)和溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)。

5. 肺部受累

主要是累及肺血管病变。比如肺血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性和非血栓栓塞性肺高压(肺动脉高压)、肺动脉血栓形成、肺微血栓形成、急性呼吸窘迫综合征和弥漫性肺泡出血。

6. 心脏病变

APS的心脏表现最常累及瓣膜，包括瓣膜增厚和瓣膜结节。

7. 肾脏病变

不止是肾血管病变，也可以直接损伤肾小球。比如带来膜性肾病、微小病变肾病和寡免疫性肾小球肾炎等等。

8. 胃肠道血栓

9. 皮肤改变

包括裂片形出血、网状青斑、皮肤坏死和梗死、浅静脉血栓形成、指(趾)坏疽、皮肤溃疡、类似于血管炎的病变；

导致正常弹性组织的丧失，表现为皮肤松弛、皱缩------这也可见于SLE。