“ 瞳孔检查的要点” 大小、形状、位置、是否对称 正常范围:3-4mm,小于2mm为瞳孔缩小,大于5mm为瞳孔放大 圆形,边缘整齐 15%-20%者有轻度不对称 缩小:动眼神经的副交感神经纤维(支配瞳孔括约肌) 扩大:颈上交感神经节发出的节后神经纤维(支配瞳孔开大肌) 1. 瞳孔缩小 正常情况:双侧缩小见于婴儿、老年、睡眠状态 异常情况:见于颈上交感神经径路损害 一侧颈上交感神经径路损害则出现一侧瞳孔缩小,常见于 Horner 综合征。
如果损害双侧交感神经的中枢径路,则出现双侧瞳孔针尖样缩小,见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。 2. 瞳孔散大: 正常情况:疼痛、恐惧、 异常情况:多见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面,所以当颞叶钩回疝时,可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。 视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大 甲亢、阿托品中毒、深昏迷等 大小波动:虹膜震颤,颅内占位病变、中毒、癫痫等 常见类型: 1)丘脑性瞳孔:瞳孔轻度缩小,对光放射存在,见于丘脑占位性病变早期,由于影响下行交感通路所致; 2)散大的固定瞳孔:直径>7mm的固定瞳孔(无光反射)通常由动眼神经自中脑至眼眶径路任何一处受压所致,最常见的原因是幕上占位性病变导致颞叶钩回疝,也见于抗胆碱能或拟交感药物中毒。 3)中等大固定瞳孔:瞳孔固定约5mm,是中脑水平病变所致; 4)针尖样瞳孔:昏迷样患者针样(1-1.5mm)瞳孔、光放射消失,常见于脑桥出血,也见于鸦片类药物过量、有机磷中毒和神经梅毒等; 5)不对称瞳孔:一侧光放射速度慢于或小于对侧,常提示累及中脑或动眼神经病变;20%的人群双侧瞳孔相差1mm或更小,但光放射对称,是正常现象。 辐辏反射丧失见于帕金森综合征(由于肌强直)及中脑病变。 调节反射丧失见于白喉(损伤睫状神经)及脑炎(损伤中脑)。 霍纳征(Horner sign)典型表现患侧瞳孔缩小(一般约2mm,瞳孔散大肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)、眼球轻度内陷(眼眶肌麻),可伴患侧面部无汗。此征见于三级交感神经受损:I级为丘脑和脑干网状结构损害,如Wallenberg综合征;II级为C8、T1脊髓侧角损害,如脊髓空洞症;III级为颈上交感神经节损害,如颈内动脉旁综合征。 1. 阿罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil) 顶盖前区的光反射径路受损——两侧瞳孔较小,大小不等,边缘不整,光反射消失而调节反射存在 顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同,所以调节反射仍然存在。 常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。 2. 埃迪瞳孔(Adie pupil) 一侧瞳孔散大,直接、间接光反射及调节反射异常——强直性瞳孔(tonic pupil) 在暗处强光持续照射,瞳孔可出现缓慢的收缩,光照停止后瞳孔又缓慢散大。 伴有全身腱反射(特别是膝反射和跟腱反射)减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等,称为埃迪综合征(Adie's syndrome), 病因: (1)特发性:占多数。是一种良性的瞳孔异常,特点是突然发生的副交感神经麻痹所致的瞳孔扩大。 (2)继发性:创伤、感染(梅毒、病毒)、结缔组织病(干燥综合征、血管炎)、物质沉积性疾病(淀粉样变性、糖尿病、肝硬化腹水) 神经病变张力性瞳孔:与周围神经病变有关(自主神经),交感神经及副交感神经均可受累。 结缔组织病合并 Adie 瞳孔,病理机制假说包括: (1)血管炎:累及小血管,供养虹膜睫状体及睫状神经节区以远区域缺血; (2)神经炎:自主神经本身受累,形成脱髓鞘病变。 CEA或CAS术后瞳孔变化的可能原因: 1.交感神经受到刺激。表现为Horner's综合征(瞳孔缩小),导致同侧瞳孔散大。 2.副交感神经功能障碍。比如术中夹闭ICA时睫状神经节和/或动眼神经缺血,缺血导致继发性副交感功能障碍,引起瞳孔散大。 睫状神经节的血供来自于眼动脉的分支-睫状动脉,动眼神经远端供血来自于海绵窦下动脉和脑膜垂体动脉,这两个分支皆起自于ICA海绵窦内分支。因此,术中夹闭ICA,或栓子脱落到上述动脉都会引起副交感神经功能障碍。 首发 | 第67病区 作者 | Ryan Lau/刘锐 编辑 | Ryan Lau/刘锐 插图来源 | 网络 题图来源 | 网络
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