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来源：赛柏蓝-基层医师公社 作者：常怡勇
 中老年高血压患者常伴有不同种类的慢性病，而降压药物又有很多种类，这就增加了选用药物的复杂性。 对伴有各种慢性病的高血压患者，基层医生该如何给其合理选用降压药呢？ 1.高血压并发糖尿病 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 不宜选用选用β受体阻滞剂类降压药物。 在选用利尿类降压药时尽量不要选用双氢克尿噻，以免影响血脂、血糖水平；利血平、可乐宁对糖尿病患者有引起体位性低血压的副作用也不宜选用。 2.高血压并发痛风症 氯沙坦是目前惟一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血压药物，如噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂等。 3.高血压并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病 首选降压药是钙拮抗剂，次选ACEI，α－受体阻断剂。 禁用β－受体阻断剂，以免影响病人呼吸，甚至引起呼吸困难，发生危险。 4.高血压并发偏头痛 首选降压药物是β－受体阻断药、钙拮抗剂，这些药物既能降压，对偏头痛也有治疗作用。 次选ACEI、利尿剂。 禁用全身血管扩张剂，如硝酸甘油、肼屈嗪等，这类血管扩张药因为血管扩张可能会引起偏头痛的发作。  5.高血压并发下肢动脉粥样硬化 高血压伴有下肢动脉粥样硬化，出现间歇性跛行者，ACEI、钙离子拮抗剂为首选降压药物。 β受体阻滞剂因为可引起相对性α受体兴奋，导致血管收缩而加重局部缺血，所以应避免使用。 6.高血压并发消化道溃疡症 首选中枢性交感神经抑制剂可乐定。 次选ACEI，钙拮抗剂。 禁用利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。 7.高血压并发慢性肾衰或肾功能损害 首选降压药物是ACEI，但卡托普利只有当血肌酐＜265毫摩尔/升时方可应用，特别是第二代、第三代长效控释产品。 次选钙拮抗剂、血管扩张药、α－受体阻断剂。 禁用β－受体阻断剂、利血平、胍乙啶等。 8.高血压并发心绞痛 首选降压药是钙拮抗剂，包括二氢吡啶类降压药和非二氢吡啶类降压药。临床上比较常见的是硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片以及非洛地平缓释片，还有苯磺酸氨氯地平等，都是临床可以选择的用药。 对以前有过心肌梗死的病人，β受体阻滞剂美托洛尔为首选药物，可提高生存率，延长心肌梗死后幸存者的生存期。 对心肌梗死后幸存者，ACEI卡托普利也为首选药物，可对心肌起保护作用。 以氯噻酮为基础药物的治疗方案可使老年人心肌梗死危险性降低，死亡率下降27％。  9.高血压并发心力衰竭 ACEI、直接扩张血管的降压药可以延长充血性心力衰竭病人的生存期。利尿剂（双氢克尿噻、安体舒通等）既可控制心力衰竭病人的浮肿，同时又可降压。 硝苯砒啶类钙离子拮抗剂具有抑制心肌肌力作用，对心力衰竭病人多数可耐受，可谨慎使用。 注意的是硝苯吡啶与地高辛同时使用，可增加地高辛血药浓度，所以如两药同时使用必须检测地高辛血药浓度。 β受体阻滞剂有较强抑制心肌肌力作用，对心肌收缩功能不全的充血性心力衰竭病人应避免使用。异搏定等具有明显抑制心肌肌力作用，心力衰竭者应避免使用。 10.高血压并发左心室肥大 宜选用的降压药物包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（阿替洛尔、倍他乐克等）、钙离子拮抗剂（硝苯地平、尼群地平等）、ACEI（如卡托普利、依娜普利等）等，这些降压药物均可使左心室肥大改善。 直接扩张血管的降压药如长压定、肼苯哒嗪虽可降低血压却不能使左心室肥大改善，不宜选用。 11.高血压并发传导阻滞 首选降压药为ACEI、利尿剂。 β受体阻滞剂、异搏定特别适用于伴有快速心房颤动的高血压病人。对伴有室性心律失常高血压病人，首选药物为β受体阻滞剂。 不过，β受体阻滞剂及异搏定可阻滞心脏传导，两类药同用则更明显，对有传导障碍的病人应避免使用。  12.高血压并发高脂蛋白症 首选降压药物是钙拮抗剂、ACEI。 次选α－受体阻断剂。 相对禁用中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴、利血平和β－受体阻断剂，因为这些降压药对血脂有不利影响。 13.高血压并发慢性肝炎或肝细胞损害 首选α－受体阻断剂。 次选ACEI，钙拮抗剂，血管扩张剂。 禁用β－受体阻断剂、甲基多巴等。 14.高血压并发精神抑郁症 首选ACEI、钙拮抗剂。 次选α－受体阻断剂、β－受体阻断剂、利尿剂。 禁用利血平、甲基多巴、可乐定等。 |
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