深龋治疗的三个关键要点

baoyisheng143 2021-07-07

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随着微创理念在口腔治疗中被越来越多的普及，有关于深龋的临床治疗方法也在逐步的发生变化。微创，早已不单局限于要求开髓洞形缩小这样的对硬组织保护原则，而是更加重视对牙髓这样的软组织保存。毕竟对于一颗牙齿的寿命来说，活髓牙的远期预后比死髓牙明显要好的多，所以，最大可能的保留健康的活髓组织成了深龋治疗的重点考量环节。

关键一：诊断

诊断总是先行于治疗，只有一个正确的诊断才可能会有一个正确的治疗方案，所以在治疗前对牙髓状态的正确评估是临床诊疗过程里的关键点。

无自发痛，无冷热刺激不适或轻微的冷热刺激不适，无夜间痛，检查有深龋洞，未探及露髓孔，温度测试无异常，仅有冷热刺激入洞后一过性的敏感，X线片提示龋坏近髓

考虑诊断为：深龋

无自发痛，有冷热刺激不适，无夜间痛，检查有深龋洞，温度测试为一过性敏感，仅持续数秒钟，X线片提示龋坏近髓

考虑诊断为：可复性牙髓炎

有自发痛，有冷热刺激疼痛明显史，检查有深龋洞，温度测试为激发痛或迟缓反应性痛或无反应，X线片提示龋坏近髓或达髓腔

考虑诊断为：不可复性牙髓炎

关键二：去腐止点

2016年、2018年就龋病治疗去腐问题，国内牙体牙髓病学领域专家依据国际龋病共识协作组(International Caries Consensus Collaboration, ICCC )的专家共识先后发表了《龋损管理龋坏组织去除的专家共识》和《从复合树脂直接粘接修复材料的发展看临床技术指南》，给我们临床医生对深龋的去腐止点这一关键操作提供了明确的规范性指导。

牙本质龋的病理分层，由表及里为：腐败崩解层、细菌侵入层、脱矿软化层、透明层；
理论上需要将最外两层均去除干净，第三层脱矿软化层可予保留待其再矿化，但临床上尚没有办法明确分辨细菌侵入的深度，即难以判断脱矿层内是否有细菌存在；
传统临床上常以硬度为去腐标准，而将脱矿软化层去除，仅保留透明层；
ICCC推荐使用选择性去龋，窝洞侧壁和髓壁去龋标准不同；
为获得最佳的粘接封闭性，窝洞边缘及侧壁仍以硬度为标准去腐，边缘应为健康的牙釉质，侧壁应为硬化牙本质；
ICCC指出：感染和崩解牙本质为软牙本质，脱矿软化层为韧性的皮革样牙本质，透明层为硬化牙本质

急性龋或年轻恒牙龋

因病变进展快，脱矿软化层较厚，细菌侵入相对较浅，可保留部分的脱矿软化牙本质，最大程度地避免牙髓暴露；

后牙慢性龋

因脱矿软化层极薄，故仍采用硬度标准直接将软牙本质和无菌的脱矿软牙本质去净；

前牙慢性龋

需去除深染的硬化牙本质。

关键三：治疗

得益于粘结技术的不断改良发展，复合树脂材料和生物陶瓷类材料的更新迭代，以及微创理念的不断深入，龋病的治疗不再是教科书上提倡的双层垫底充填，也不再是多次反复的安抚、暂封、换药，也正在逐步摒弃磷酸锌、聚羧酸锌、氧化锌丁香油酚乃至氢氧化钙等材料的应用。

现代的修复治疗更加重视冠部的严密充填，认为完善的冠部封闭对于龋病维持一个稳定的远期疗效至关重要。因此，对于深龋去腐后未露髓的患牙，推荐使用选择性釉质酸蚀，配合第6代或第8代自酸蚀粘接系统进行直接充填修复，也可考虑玻璃陶瓷或树脂基陶瓷类材料的间接修复。而对于深龋去腐后露髓的患牙，推荐考虑尝试直接盖髓术或牙髓部分切除术，而非直接行根管治疗。

直接盖髓之前，必须对露髓区域进行消毒和再次检视牙髓组织的状态：

※ 整个治疗过程需重视无菌操作，确保在橡皮障下进行；

※ 露髓周围必须是健康牙本质；

※ 去腐操作应由洞缘向近髓处进行，由外周向中央进行，确保露髓处无牙本质碎屑残留；

※ 露髓处渗出的血液为鲜红色，而不是暗红色或苍白缺血；

※ 用1%NaClO或者洗必泰冲洗2-3分钟，可用次氯酸钠或生理盐水小棉球加压止血，若无法有效止血则需要考虑进一步切除部分牙髓甚至改行根管治疗；

※ 有条件者最好在口腔手术显微镜下进行。

目前临床常用的盖髓材料有氢氧化钙及各类生物陶瓷材料，如iRoot BP。氢氧化钙由于它容易溶解、稳定性欠佳，所以在患者经济情况可接受的前提下更加推荐使用生物陶瓷材料进行直接盖髓，在此基础上行一次性或分次充填治疗。

虽然选择性去龋和直接盖髓术给深龋治疗带来了更多保留活髓的可能性，但风险总是与机会并存的，深龋的活髓治疗具有一定的局限性，因此在深龋治疗之初应该与患者建立一个充分的沟通，告知其各类治疗方案的利弊及治疗后的并发症等事项。