中华医学会杂志社社长兼总编辑魏均民：探索临床指南质量提升之法（附四点评价建议）

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过去30年，我国临床实践指南（以下简称“指南”）数量快速增长。高质量指南可以帮助医务人员提高诊疗水平，规范其诊疗行为，促进医疗质量提升，节约医疗成本。

近期，中华医学会杂志社联合世界卫生组织（WHO）指南实施与知识转化合作中心，组织相关专家对中华医学会系列杂志2020年发布的177部指南进行了质量评价与分析，并形成了系统化的评价报告。

指南评价研究工作该如何科学地开展？如何制订出更多的高质量指南？我们邀请中华医学会杂志社社长兼总编辑魏均民就上述问题进行介绍。

本文作者：

中华医学会杂志社社长兼总编辑  魏均民

指南评价是必需之举

◆ 现有各类指南评价具有局限性

近些年，国内多个机构和学者对我国指南开展了相关评价工作，对指南质量的提升起到促进作用。

但此类评价大部分为研究人员的自发课题，评价者主要来自单一机构，专业、地域代表性不高。

评价基本未对参与评价人员利益冲突进行声明和管理，对指南样本的选择差异性较大，评价指标和内容也不够统一。

有些评价只提供了指南平均质量，对临床医师指导性不强。

◆ 中华医学会杂志社指南评价结果分析

指南是中华医学会杂志社重要的文章发表类型之一，因此，杂志社高度重视所发布的指南质量，并于2016年专门刊发了制订和修订指南的基本方法及程序。

为开展此次指南评价工作，中华医学会杂志社指南与标准研究中心联合国内外临床专家和方法学专家成立了指南评价工作组，由兰州大学陈耀龙教授、北京协和医院刘晓清教授和复旦大学王吉耀教授等组成的专家团队，将评价结果形成了系统的评价报告，以期为指南制订者、使用者和管理者提供决策依据。

根据纳入标准，工作组最终评价了177部指南。

在指南预注册方面，进行注册的指南数量相对较少，只有10部。究其原因，主要是指南注册的理念起步不久，期刊未对指南注册做出强制性要求。

在证据质量和推荐强度分级方面，1/5左右的指南进行了证据质量和推荐强度分级，这一比例与国际差距较大。2016年《中华医学杂志》发表的制订和修订指南基本方法和程序中强调，应在指南中使用牛津或GRADE分级系统进行分级。

在利益冲突声明方面，虽然有160部指南都声明了利益冲突，但明确报告如何对利益冲突进行管理的指南仅有3部。

根据评价结果可见，我国指南虽在数量和质量上稳步提升，但与WHO、国际指南联盟等对高质量循证指南的要求，仍存在一定的差距。由此可见，持续的指南评价与质量提升至关重要。

7月3日，一场临床指南评价研讨会在兰州举办。中华医学会杂志社供图

工具和人员是指南评价关键所在

与以往的指南评价相比，本次评价工具具有权威性和适用性。我们采用了3种国际广泛认可的指南评价工具，对指南进行方法学质量和报告质量两个维度的评价。

评价人员也更具代表性和多元性。评价人员地域分布涵盖了我国东、南、西、北、中五个大区域。专业分布涵盖了内、外、妇、儿和公共卫生。

此外，评价人员此前接受过循证医学和指南方法学的培训或参与过相关的评价工作。所有评价人员均声明了经济和专业利益冲突。

同时，评价者不能够评价由本人参与制订的指南，从而保证了评价的公平性和公正性。

对于评价结果，评价人员通过赋予不同权重进行汇总，对指南质量给出了综合评分和排序。

不过，本次评价也有一定的局限性。

例如，对指南的界定与纳入可能存在偏差，有可能遗漏符合指南定义但在标题中未明确报告为指南的文献。

此次评价的数据基于期刊发表的指南全文，而计划书、资金支持、证据检索、共识结果和外部评审等资料，有可能未随指南全文同时发表或未上传杂志网站，从而导致评价时对部分数据的遗漏。

此外，本次评价的维度和工具特异性不高，缺少指南的应用性维度评价，也无法对指南推荐意见的可及性、有效性等进行评价。

做好指南评价的四点建议

一是加强指南注册，规范指南报告。进行指南的前瞻性注册，不仅可提升制订过程的透明度，增加其科学性和公信力，而且能够减少不必要的重复，促进指南制订者之间的合作。

此外，评价者、期刊编辑和审稿专家，通过注册能更全面、准确地判断指南稿件的质量。

• 中华医学会杂志社也要求在其系列杂志发表的指南均要进行前瞻性注册并取得国际唯一注册号。

遵循报告规范能够让读者、研究者和使用者更好地理解、评价和应用研究的内容和结论，是对研究从出口处把关。此外，遵循报告规范可清楚呈现重要信息，有效提升报告质量，进而帮助医务人员更好地理解和应用指南。

• 中华医学会杂志社也要求在其系列杂志上发表的指南，应遵循国际指南报告规范（RIGHT声明）及其扩展版进行报告。

二是成立指南评审和咨询委员会，开展系列指南培训。中华医学会杂志社指南与标准研究中心和WHO指南实施与知识转化合作中心，将致力于建立一个具有代表性的指南委员会，旨在为中华医学会各个分会的指南制订者提供方法学支持，也对拟在中华医学会系列杂志发表的指南提供评审。

同时，杂志社还将以每年两期的频率开办指南制订培训班，目前已经成功举办了一期，并取得了很好的效果。

三是建立更加开放的指南评价体系。在本次指南评价工作中，尽管参与评价的人员涵盖了方法学和相关临床科室的指南使用者，但因为人员数量有限，评价结果可能无法全面反映一部指南的质量和价值。

未来，一方面，我们将更为广泛地邀请国内的方法学专家和指南使用者参与到指南评价的工作中，另一方面，也将基于国际实践指南注册平台，设计面向用户的开放式评分系统，让所有指南使用者均有机会参与指南的评分。

四是开展可持续的年度指南评价工作。定期、可持续性地对指南进行评价，一方面可帮助指南制订者提升指南质量，另一方面也可基于评价结果，帮助指南使用者选择高质量的指南，用以指导临床决策。

• 中华医学会杂志社指南与标准研究中心拟每年定期发布上一年度中华医学会系列杂志的指南评价报告，为政策制定者和管理者、医务人员、研究人员、指南制订者、患者和公众提供参考。

总的来说，指南制订者需要在注册、构建多学科专家组、系统检索和评价证据、管理利益冲突、规范化报告以及外审和质控等多个方面再接再厉，这样才能促进我国指南制订工作迈向科学化、规范化和透明化。

本文刊于2021年7月7日《健康报》

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文：中华医学会杂志社社长兼总编辑  魏均民

编辑制作：夏海波

审核：方彤