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在中国的医疗领域，“方法学”甚至还是个有些陌生的概念。 “大规模循证医学证据有待完善，临床中会让学生把课本、专业书、指南都要用上。”日前的中国临床实践指南联盟（下文简称“联盟”）成立大会上，天津某三甲医院血液科医生张子泽（化名）告诉“医学界”，近年血液科领域新出版的指南名目众多，知识更新太快，“往往今年的指南才刚学完，没有彻底，消化掉，新一年的新版指南就出来了”。 张子泽面临的也是中国许多医生会遇到的问题：医疗“循证时代”已临，而临床指南作为循证医疗的主要载体，近年在中国数量增长迅速，足够权威的却不够多——一些指南编写未经科学流程、随机性较大，还有一些受企业资助，有潜在的利益冲突，可遵循性受限。中国科学院院士韩启德是联盟的发起者之一，“很多病都是医学会或者某某学会的成员坐在一起讨论，把各自的经验凑起来，制定出一个临床指南，然后大家在临床实践中遵守，但这并不是严格意义上的循证医学。”他曾在一场题为《医学是什么？》的演讲中提到。联盟的另一位发起者是在1996年将循证医学理念引入中国的王吉耀教授，她是复旦大学循证医学中心主任，曾师从循证医学创始人David Sackett，回国后编写教材、制定本土评价标准、开班讲课……“都没有解决这个（指南质量）问题，所以一定要有一个平台来做。”王吉耀对“医学界”表示。于是，王吉耀和韩启德共同倡议发起了联盟，主要参与单位包括宁波诺丁汉大学、中国初级卫生保健基金会、北京康盟慈善基金会和北京生命绿洲公益服务中心。国家卫健委医政医管局局长焦雅辉称其是一次行业内主动“自下而上”的行动——他们期望能通过这样的行业联盟，规范中国临床指南的编写，并使其“最大范围地应用”，助推我国循证医学发展踏上一个新的台阶。联盟已成立9个临床专委会，聘请多位临床专家担任专委委员。图/孟亮我国指南被推荐率曾不到30%， 仅有2.2%为循证指南 张子泽向“医学界”指出，他所在的血液科有红细胞疾病、白细胞疾病、淋巴瘤、浆细胞病，出凝血疾病等数个方向，每个方向下又有细分，几乎都有指南；而指南又分诊疗、科技、医药等多个方面，不计其数，质量良莠不齐。“到2019年，我国发表的全科指南数量已经超过1000篇。但质量提升和数量增加之间，没有必然性。”中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉坦言。有研究分析了2006至2010年由中国大陆组织制定、并在中国大陆境内发表和收录的327个临床指南，有57个（17.4%）未对如何制定指南进行任何描述。对剩余270个指南采用指南研究与评价工具（AGREE）进行质量评价，结果显示有77个（28.5%）指南被推荐使用，但其中只有1个被强烈推荐。270个指南中，只有6个（2.2%）为循证指南，即报告了至少一个数据库的检索策略、对证据质量进行评价以及对推荐意见进行分级。“我国指南制定的方法学质量较差。”上述研究得出结论。另一个佐证是，专门收录高质量循证指南的美国国家指南文库（NGC）里有数千部指南，而直到2016年，NGC才首次收录了来自中国大陆的《万古霉素治疗药物监测指南》，目前NGC里仅有两部中国指南。国际上，世界卫生组织（WHO）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）都曾发布过指南制定的方法和流程，内容包括需要有临床、方法学、经济学等多个领域专家的团队，明确范围和关键问题，形成证据分级和推荐意见等；而在我国，“原来医生做指南的时候，要找研究生找一些文献，很不正规的。有的专家觉得这个内容是对的，就写到指南里，随机性太强。”王吉耀说。指南制作标准化程度低，不被医生们认可和依从，将直接影响到指南的落地，医疗同质化由此受阻。王吉耀称，同时还会有不同机构制定同一疾病的指南的情况，浪费了资源，有时还会有相互矛盾的地方。此外还有利益冲突的问题。一项研究指出，2018年我国发布的92部临床实践指南中，只有23部（25%）声明了利益冲突，25部（27%）报告了资金来源。“制定过程尚不够公开透明，避免利益冲突的制度还不完善。”韩启德曾撰文指出，“正因为存在上述问题，我国现有的临床指南依从性很低，难以发挥应有的临床指导作用。”对于临床指南的制作，焦雅辉以法律程序作比，“程序公正，才能保证结果公正”。有研究谈到，理想情况下，一个国家的指南就应由专门机构与临床、公卫等专家合作完成，如英国于1999年成立的NICE，其先与国家健康发展署合并，后成为非政府公共组织。而这次焦雅辉称“自下而上”的联盟，也属于行业的、非政府性质的，其架构一分为二：一边是临床各科的专业委员会，一边是方法学组证据整合团队，上设国际技术专家团和指导委员会，后者团队由钟南山等院士组成。联盟致力于联合多个医学机构和学术组织，为我国的临床实践指南制定者提供一个具备方法、资金、项目管理的平台。“从技术层面对医疗行为进行最基本的约束。”焦雅辉如此理解权威指南应发挥的作用。目前，联盟已成立重症、肝癌等9个临床专业组，聘请药物经济学、方法学等领域80多位专家，计划5年内完成至少50个疾病领域联盟指导委员会和专业组的建立以及相应的指南编写。在一部临床指南中，什么是好的证据？综合药物可及性等多种因素，是否值得向医生们推荐？证据分级标准和推荐意见强度标准，被视为指南的两项关键指标。联盟成立大会上，诺丁汉宁波GRADE中心主任夏君与王吉耀、樊嘉等临床专家坐在一起，接受媒体的提问。GRADE是联盟采用的“核心技术”，在2004年由加拿大的麦克马斯特大学牵头与包括WHO在内的十几个国家和地区的研究机构联合推出，代表了当前临床研究证据分级和指南推荐意见形成时相对最可靠的方法，是循证医学领域当前最为重要的进展之一。夏君告诉“医学界”，按照WHO推荐的流程，临床指南制作可分为四个阶段，GRADE方法贯穿其中：1.确定阅读对象和范围，提出临床问题，并将临床问题转化为科研问题；2.针对每个问题，方法学团队利用系统的文献检索、筛查、提取数据，形成对证据的系统评价；并对证据体的质量进行评级；3.召开专家组的推荐会，方法学团队与各科专家团队逐个确认每一个临床问题下的证据，形成推荐意见；需要注意的是，虽然指南多是针对某种疾病，但绝不是仅需要某个学科的专家参与。以诺丁汉宁波GRADE中心参与、2020年11月启动编写的《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》为例，艰难梭菌感染是最常见的医院感染之一，它是一种肠道感染，会涉及放射、外科、ICU、药学、卫生经济学、感染控制等多个学科，指南的专家组由18个专业39名专家组成。同时还要考虑患者的利益和偏好。因此，从提出问题的第一步开始，就需考虑多样化人群的需求：相关科室的大夫分别会在意哪些问题？药学、公卫专家有什么意见？复旦大学附属华山医院抗生素研究所主任医师王明贵谓之“贴近临床”，“不然共识满天飞，实际没什么人看”。其次，当方法学团队完成了证据整合，走向“推荐”又是关键的一步，需综合考量各种社会因素，如药物可及性、经济成本、社会公平性等。夏君曾参与WHO《出血性非洲热临床管理指南》的制定，面临一条推荐意见的选择：若哺乳期的母亲疑似患有出血非洲热，要不要停止哺乳？高质量证据显示了母婴传染的必然性，但考虑到指南外推应用的地区实际的卫生资源（缺乏替代母乳的营养来源）和人群的受教育水平以及部落文化，该条推荐意见可能会引起当地社会恐慌、有损于婴儿健康，这条推荐意见带来的损害将会大于获益，因而舍弃。现实中，以WHO、NICE推荐的科学流程编写指南的工程浩大而漫长。据中国医学科学院北京协和医院检验科主任徐春英介绍，《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》团队从126个临床问题中凝练出了26个关键问题，而后找了4850篇文献，逐条审阅、归类、分级，与专家确定推荐意见。据悉，《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南》计划用13个月完成，而这对于编写一部临床指南来说时间并不算长——两部被NGC收录的中国指南编写都花了3年时间，还有甚者需要5年。完成指南编写后，还要经历长达数月乃至数年的推广过程，此后注意随访、更新和维护。问题很快来了。张子泽非常期待有王吉耀等老前辈带头，为学科制定一些更为完善的指南，但他也同时向“医学界”表明了他的忧虑：指南以循证证据为基，而高质量的循证证据本身就依赖于大型研究，后者也需要动辄数年的时间，这段时间内“新药可能都更新好几代了”，指南的前沿性如何保证？有如此忧虑的医师不只张子泽一个。华中科技大学同济医学院附属协和医院党委书记、临床药学研究室主任张玉坦言：“临床最好的证据不见得是正确的，大家在重症领域可以见到很多相反的例子。因为大家临床研究有限，实际上早期的推荐意见在后期被完全推翻的并不只一个。”复旦大学附属儿科医院院长黄国英直言：“（指南）局限性也很明显，它仅仅基于目前的证据，对于疾病的复杂性、多样性和紧急性显然指南应对不了……指南是我们这些临床工作者要遵循的，但是对探索性的机构、组织，可能要有所放宽，否则无法进步。”“对在座的各位的挑战，一个是方法学的建立，更大的挑战是如何来平衡循证和创新之间的关系。”焦雅辉感慨，“我们不能'唯证据论’。”虽说如此，除黄国英所说的“探索性的机构、组织”之外，对大部分基层医生来说，问题仍是指南的普及力度不够、医疗同质化程度受限。樊嘉称，《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》制定后，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国健康促进教育协会在线上线下结合组织规范宣讲、MDT多学科交流70余场，覆盖全国200个城市的50万人次，用时一年，在推广上可以说花了大力气。为何指南落地会如此之难？多位专家提到了我国各地区医疗水平的差异性。“方法保守，满足不了顶级专家的需求；方法新，对基层医生来说可能是空中楼阁。”张子泽说。中国医学科学院北京协和医院内科ICU主任杜斌则提出设想：制定指南前，能否先设定某个使用范围？“找大医院的医生，去给基层医生制定指南，可能就会存在很大的问题。一些资源，在大城市可以消耗，在基层就做不到。”无论如何，医疗同质化在我国始终是至关重要而又难以解决的问题。焦雅辉指出，在运用指南规范医疗行为之前，医疗同质化实际上首先要实现医学教育同质化，而这并非一日之功。夏君向“医学界”指出，医学研究不仅仅指“临床研究”，“证据整合”也应当是一个重要的组成部分。在英国，两个学科是平行建设的，而她正是由后者出身，毕业于英国利兹大学的健康研究方法专业。这种学科建设方式源源不断地输送指南制定的专业方法学人才，也使得循证意识深入医学生群体。而在中国的医疗领域，“方法学”甚至还是个有些陌生的概念。夏君表示，目前仅靠中国三个GRADE中心的规模是无法满足我国临床指南制定的需求的，培养方法学人才，也是联盟以及诺丁汉宁波GRADE中心下一步的工作重点。“指南制定过程对有兴趣的医生开放，培养种子选手，GRADE总部也会将相关课程汉化后在中国推广。”夏君说。“让联盟成为中国高质量指南的代名词。”推广循证医学二十五载，今年已经七十六岁高龄的王吉耀确定了下一个目标。1.韩启德. 医学是什么[J]. 民主与科学, 2017(4).2.胡晶, 詹思延. 中国临床实践指南制定的现状与建议[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2013(03):12-13.3.王吉耀, 唐金陵, 陈世耀. 再谈循证医学[J]. 中国循证儿科杂志, 2017, 03(v.12):6-8.
4.韩启德.审视医学技术的发展方向[N].健康报,2018-06-19(2).
5.杨克虎, 陈耀龙, 李幼平,等. 中国能否应对指南挑战?[J]. 中国循证医学杂志, 2013(06):6-8.
6.王彦博, 王强, 赵明娟,等. 2018年中国发布临床实践指南利益冲突与经济学证据的调查分析[J]. 医学新知, 2020(2).
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