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编译 哔普星人 医学界的圣经《希波克拉底誓言》要求医生承诺不会置病人于危险境地。因此从这个意义出发，故意让患者暴露于某种病原体，使其面对致命疾病的威胁，大抵与誓言背道而驰。 而眼下一些饱受新冠疫情之苦的西方国家正计划着一轮乍听起来似乎有违职业道德的“人体挑战试验”，即主动感染接种了疫苗的志愿者，以测试新冠疫苗的效力。 英国帝国理工学院准备2021年1月开始试验：科学家们将选出目标毒株，确定最低的感染暴露剂量，然后让近100名年轻健康的志愿者感染病毒。 这样的试验存在很大争议。 其支持者认为： 如果一切顺利，它将显著缩短临床试验的周期。一些研究者推测，挑战试验有望在6个月内完成对疫苗效力的终极测评——常规的3期临床可能需要招募数千名志愿者，历时数年。 批评者则给出了3大反对理由： 首先，迄今为止疫苗表现良好，挑战试验的必要性值得商榷。 其次，这一略显冒进的操作其实可以选择更晚更安全的时机开展，而不是现在。 第三，即使参与挑战的志愿者年轻飞扬，如果安全方面出现差池，感染带来的后果还是相当严重的，因为现阶段的我们还做不到给COVID-19患者对症下药，也依然对那些久症不愈的状态束手无策，有时候甚至只能眼看着患者走向死亡而无能为力。 注：世界卫生组织曾于2020年9月发布一项数据，至少有1/5的年龄介于18～34岁的新冠患者，持续了较长时间的病症。 关于人体挑战试验的争议并不新鲜，因为这类研究很早就出现了，早到与疫苗诞生前后脚。 1796年，英国外科医生爱德华·詹纳（Edward Jenner）测试了世界上第一种疫苗，方法是将一名园丁的8岁儿子暴露于牛痘和天花之下。 此后，人体挑战试验被用于研究从霍乱到癌症的数十种疾病，但很多早期研究都令参与者遭受到重大伤害，甚至付出了生命的代价。 如今，挑战研究需要经过专家委员会的仔细审查方可开始，志愿者也必须签署知情同意书，证明他们了解参试风险。 “知情+同意”：源起100年前古巴的黄热病 1898年，美国与西班牙在古巴交战，战时流行的黄热病（主要症状为肝损伤、恶心、高烧和出血）所造成的死亡人数比战争伤亡多了12倍。因此，美国陆军于1900年成立了由病理学家沃尔特·里德（Walter Reed）领导的委员会，旨在研究黄热病的传播过程以及防治对策。 由于似乎只有人类染上此病，里德和委员会的3位同事设计了一项人类挑战试验，以检验黄热病通过蚊虫叮咬传播这一理论是否正确。 里德明白，倘若理论无误，那么该研究具有极大风险。他们必须慎重考量令志愿者暴露于致命疾病的必要性，以及确保其人身安全的责任。 美国堪萨斯大学的医学史学家恩里克·查韦斯-卡巴洛（Enrique Chaves-Carballo）曾表示：“成立该委员会的将军告诉里德，他必须绝对确保不会对志愿者造成伤害。将军对此做了非常明确地说明。” 在上级的指示和挑战本身的固有风险之间，委员会折衷提出了一套新颖的解决方案，也就是前文提到的知情同意书。他们在文件中对研究风险等问题作了说明： “签署同意书的人非常清楚地知道，如果感染黄热病，他有生命之危，但（即便不参与本研究）他在岛上逗留期间也不可能完全规避掉感染的风险，他更愿意相信自己会从委员会那里获得最优质的医疗服务，因此有意与之签订合同。” 在试验过程中，研究人员首先让蚊子叮咬黄热病患者，令其携带此病原体，接着又通过叮咬将蚊子体内的致病源传至健康的志愿者体内。最终，里德在生病的志愿者的血液样本中找到引发黄热病的微生物。 根据卡巴洛的说法，那些黄热病患者被要求一直保持卧床休息和禁食（除了“几口香槟”和一些止痛药）的状态，志愿者每被蚊子叮咬一次，即得到价值100美元的黄金（这在1900年代简直就是一笔巨款），如果他们因此染病，还可获得100美元的黄金作为补偿。 在第一轮试验中，有11名志愿者被蚊子叮咬，其中两人病倒不过幸存了下来，反倒是第3位感染者，负责此试验的科学家之一，杰西·拉泽尔（Jesse W. Lazear）在被意外咬伤12天后死于黄热病。 到1901年，里德等人确证，蚊子确为传播黄热病的罪魁祸首，而此后更多的接种试验和血样分析帮助研究团队发现了人类发现的第一种病毒，即黄热病毒。 查明了病毒真身，里德回到乔治华盛顿大学任教，其他科学家则开始探索黄热病疫苗。 美国陆军的内科医生威廉·高加斯（William Gorgas）和古巴医师兼病理学家胡安·吉特拉斯（JuanGuiteras）在古巴首都哈瓦那建立接种站，旨在开展新一轮的人体挑战试验，探究通过蚊虫叮咬诱导人体免疫以抵抗黄热病毒的可能性。 1901年，有20多名志愿者报名参加了第一次叮咬“接种”试验，其中包括唯一的一位妇女，军队护士克拉拉·玛斯（Clara Maass）。 玛斯起先被叮咬5次无恙。她因此获得100美元并将其寄给了新泽西家中的母亲和9个兄弟姐妹，与她每月30美元的工资相比，这是一笔巨款。 可不幸的是，第6次叮咬夺走了她的生命。玛斯和另外两名志愿者因感染了一种特别烈性的病毒，均于1901年8月离世。
美国插画家迪恩·康威尔（Dean Cornwell）的作品。画中站在楼梯上的人是沃尔特·里德，他的前方是接种黄热病疫苗的场面 玛斯等人的死令这项计划损失惨重。一方面，巨大的舆论压力迫使研究提前结束；另一方面，极具震慑力的死亡事件会令人们质疑试验的安全性，并慎重考虑为了100美元而拿生命健康冒险是否值得。此外，由于计划的组织者为美国陆军，里德的志愿者实际上全是军人，所以人们怀疑参试者是否有退出研究的自由。 谎言与剥削：梅毒研究背后是400名非裔美国人的苦难 美国马里兰医学院疫苗开发和全球卫生中心的莫妮卡·麦克阿瑟（Monica McArthur）表示：“早期的许多研究，包括里德的以及其他科学家的实验，都在招募弱势群体，例如囚犯。他们往往没有绝对的选择自由或做出充分知情决定的能力。” 一个典型案例是臭名昭著的塔斯基吉梅毒实验。 从1932年开始，美国公共卫生部从阿拉巴马州的塔斯基吉招募了约600名贫困的非洲裔美国人（约400人感染梅毒），以研究梅毒随着时间推移的恶化情况。但工作人员隐瞒了这些人的真实病情，只说他们的所有症状都属于“坏血病”，而卫生部则可以提供免费治疗。 被成功说服参试的“志愿者”获得了免费餐食、就诊机会以及包括“坏血病”治疗在内的诸多待遇。工作组甚至还向他们提供丧葬津贴，当然作为交换，后者需同意研究人员在其死后解剖自己的尸体（这样可以尽可能多地获取关于梅毒自然病程的信息）。 医生给参试者做了抽血和脊髓抽水，不过只对其中一半人进行了20世纪30年代常用的梅毒治疗：服用有毒的砷和汞。 塔斯基吉梅毒实验持续了数十年，甚至当20世纪40年代的医学界确定青霉素能够治愈梅毒之后，这些不幸的非裔美国人仍未能接受正规治疗。 1972年，美联社记者让·海勒（Jean Heller）首次揭开了这项罪恶实验的黑幕，一时舆论哗然，美国民众（尤其是黑人等少数族裔）对医生欺骗贫苦患者的行为感到愤怒。而当时的受害者群体中仅74人还在世。海勒的报道发布3个月后，塔斯基吉梅毒实验宣告结束。 海勒笔下的罪恶计划是对已患病的弱势群体的剥削，而有的项目“威逼利诱”地将健康人士推到了致命疾病前，例如著名儿科医生、1983年拉斯克公共服务奖获得者、为攻克肝炎做出突出贡献的索尔·克鲁格曼（SaulKrugman）领导的威罗布克挑战试验。 肝炎挑战：纽约智障儿童必须喝下的两瓶毒药之一 索尔·克鲁格曼在1955～1970年间，先后使50多名存在智力障碍的儿童接触肝炎病毒，以便其鉴定多种不同的肝炎毒株，为疫苗研发奠定基础。试验在纽约的威罗布克州立学校（Willowbrook State School）进行。 这所专为智力残障人士设立的公立机构一度因其恶劣的内部环境和不道德的人体实验被约翰?肯尼迪的弟弟、曾任司法部长的罗伯特?肯尼迪称呼为“疯人院”，最终于1987年关闭。 由于当时有大量学生都争着抢着想进威罗布克州立学校，于是克鲁格曼以录取名额作为筹码换取学生父母在同意书上的签名。 克鲁格曼这样告诉家长，无论参试与否，这些孩子都有可能在学校感染肝炎，但如果成为志愿者，他们将有机会使用更清洁的设备，甚至接种疫苗。 给女儿报名“肝炎挑战”的戴安娜·麦考特（Diana McCourt）曾向媒体表示：“我确实感觉自己被胁迫了。我感觉如果我不这么做，我的孩子就无法被录取。” 克鲁格曼的研究于1970年结束，其成果是丰硕的：揭示了甲型和乙型肝炎的存在，也加速了乙肝疫苗的研发；但其过程毫无疑问是不道德的。 参试绝对的知情和自由…医学伦理的发展 1966年，麻醉师亨利·比彻（Henry K. Beecher）发表了一篇堪称里程碑式的论文，文章详述了22例当时正在进行中的不道德人体挑战试验（包括威罗布克的肝炎研究），而其落脚点就在于提高人们对科学伦理的认知，将不道德实验推向终结—— 要知道作为国际通用的人体试验准则的《纽伦堡守则》颁布于1947年，更先进的《赫尔辛基宣言》于1964年替代前者，但这些准则根本没有阻止肝炎挑战在60年代如火如荼，因此比彻希望通过赤裸裸地揭示丑陋真相对科学伦理问题刮骨疗毒。 除了威罗布克的试验，文章还介绍了另一项关于黑色素瘤“移植”的研究。 黑色素瘤是一种严重的皮肤癌，而该研究的作者为了“更多了解人体对此疾病的免疫能力”，竟将一名患黑色素瘤女性的肿瘤转移给其健康的母亲。 这场耸人听闻的实验以女患者死于母亲接受肿瘤注射的当天，母亲在451天后离世的悲剧收场，而医生则得到了想要的结果：黑色素瘤被确证是致命的。 比彻指出，符合伦理道德的研究首先需要志愿者的知情同意： “获得知情同意是一桩艰巨的任务，其中的各种复杂问题，需要人们做详细讨论。但出于道德、社会和法律等层面的原因，我们必须将此任务摆在首位。除非受试者或其监护人能正确理解研究者准备在他们身上做什么，能绝对明确所有风险，否则即便声明同意，这种不知情的同意也无实际意义。” 20世纪70年代以后，人体挑战试验日渐式微，从那时起，《赫尔辛基宣言》被不断修订（迄今为止已有7次，最近一次发生于2013年），更加详细而清晰地划定人体实验的伦理标准： “尽管医学研究的主要目的是创造新知识，但这一目标永远不可优先于研究对象的权利和利益。” 实际上，只要运用得当，挑战研究可以卓有成效地帮助我们应对传染病，如今也确实有更多研究者重新启用人体挑战试验，本文一开始介绍的新冠疫苗挑战就是活生生的正面典型。 现如今那些参加挑战的志愿者可以提出关于研究的疑问，寻求外部指导，且必须通过研究人员设计的评测，以证明他们了解试验的风险。 用马里兰医学院的麦克阿瑟的话说：“现在，他们已经采用了非常严格的道德原则，（试验）再次得到青睐。每次与志愿者会面，都要重新确认他们仍然愿意且有能力参试。” 注：马里兰大学曾于2012年和2013年借助人体挑战研究开发出霍乱疫苗，并于2016年获得FDA批准。挑战霍乱的风险是可接受的，因为科学家们对其有深入了解，掌握了一套非常可靠的治疗方法，而且感染霍乱不会留下后遗症。 资料来源： A Brief History of Human Challenge Trials http://www./c/2021-01-06/629818.shtml END |
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