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导读 熟悉我公众号的朋友都知道，关于哺乳期乳腺脓肿，我都是首选超声引导下的脓肿穿刺引流这种微创的方式，这也是目前指南所推荐的首选方式。 但是，临床中还是会遇到一些患者，她们来就诊的时候，就已经失去的穿刺引流的机会，而只能选择小切口置管引流或传统切开引流手术。为什么呢？今天我们就来简单讲讲这几种手术方式的适应症，从中你可以感受到，早期发现脓肿是多么重要的。 传统上切开引流是乳房脓肿的标准治疗，但是有越来越多的随机对照研究表明，穿刺引流也可对感染进行有效引流，并且创伤更小。 穿刺引流可在或不在超声的引导下进行；不过，尽管不在超声引导下也可以进行穿刺（也叫“盲穿”），但应尽量应用超声。因为超声引导在直视下，可尽量保证脓液被全部引流，并对任何包裹性脓液及临床查体时可能未发现的积液进行引流。 当脓肿表面皮肤正常时，应首选穿刺引流。也就是脓肿位于乳腺组织内，或皮下脂肪层下方，乳房表面皮肤没有明显皮下积液或波动感的情况下，穿刺引流效果最好。 （图片来源网络） 但是，在一些难治性病例中，如反复穿刺引流和抗生素联合治疗对脓肿无效，这种情况需进行手术干预。而这种穿刺治疗乳房脓肿失败的危险因素包括：脓肿直径大于5cm、抽吸的脓液量非常大、治疗延迟。 ↑滑动观看↑ 如果脓肿表面皮肤非常薄且发亮，或者脓肿很明显即将冲破皮肤或表面皮肤已坏死，切开引流是最佳的治疗手段。如果脓肿表面皮肤明显坏死，还需要切除坏死皮肤。这种往往是拖了太久“熟透了的”脓肿。 ↑滑动观看↑ 一旦病情严重成这样，即使做了切开引流，之前菲薄的皮肤也很容易缺血坏死，形成皮肤缺损，这样的缺损愈合后，往往形成比较明显的疤痕。如果在愈合过程中合并乳瘘（即乳汁不停地从切口流出），会切口导致迁延不愈，甚至再次感染化脓。 ↑滑动观看↑ 所以，我反复强调了 对乳腺脓肿的早发现、早诊断、早治疗的意义。 那么促使乳腺炎发展为乳腺脓肿的因素可能有哪些呢？ 一、过度热敷。 当出现乳汁淤积、乳房肿胀，局部会引起炎性反应（例如崴脚、蚊虫叮咬等引起局部红肿热痛），这时候如果过度热敷，甚至有些人用＞70℃的水烫敷，会加重炎性反应，导致组织水肿明显、疼痛加重，局部微循环不畅，细菌毒素等不利于引流，造成局部症状持续加重。 正确的做法是：持续冷敷消肿，减轻疼痛。最方便的就是用干净的冷毛巾，避开乳头乳晕即可。 二、暴力按摩。 当出现乳汁淤积时，在硬结部位的反复大力按摩，局部难免会有一些细胞和末梢乳管破损，乳汁漏出到乳腺间质中，引起炎性反应，进一步破坏周围腺体组织和血管、间质组织，引起局部红肿疼痛甚至出现发热。按摩的时间越久、力度越大，受损的乳腺组织越广泛。 正确的做法是：持续冷敷+调整哺乳姿势（孩子下巴对着肿块方向）+勤喂+手挤奶。必要时找有经验的母乳指导或泌乳顾问协助。 三、未能及时正确鉴别诊断 ★ 乳房肿胀：乳房肿胀可由分娩后哺乳开始时的间质性水肿引起，我们也叫生理性乳胀，也可在哺乳期其他时间由过剩乳汁蓄积引起。乳房肿胀导致乳房充盈、坚硬，伴有疼痛和压痛。一些表现为乳晕区受累，更多的是表现为外周区域受累，还有一些母亲乳晕及外周均受累。乳晕区的肿胀会影响婴儿衔乳，影响排乳，继而加重肿胀。  ★ 乳管堵塞：乳管堵塞是指乳导管内乳汁瘀滞于局部区域，导致乳腺组织肿胀。乳管堵塞表现为一块局限性的常有触痛的可触及包块，但无全身表现。除了乳腺导管堵塞外，也可能发生乳头孔导管堵塞，表现为乳头末端的白点或水疱，通常称为“奶泡”。  ★ 积乳囊肿：积乳囊肿是乳汁潴留性囊肿，是由阻塞的乳管导致。在妊娠期、哺乳期和断奶后都可能出现，它表现为囊性肿块，但有时是十分巨大的肿块。临床特点：通常无痛，除非发生了感染。 ★ 乳腺脓肿：是指乳腺组织内局部积脓，常发生于乳腺炎之后。乳腺脓肿的表现常常与乳腺炎相似，即乳腺疼痛和或全身性症状，但除此之外其还具有波动性、压痛性、可触及的肿块。乳房脓肿可不伴发热或乳房发红。当乳腺肿块出现48小时，期间通过持续冷敷+变换体位勤喂（宝宝下巴对着硬块方向）+手挤奶±非暴力排乳，都无法消除时，及时行乳腺彩超检查，帮助鉴别诊断。 划重点！ 1、哺乳期乳房出现肿块，应第一时间：持续冷敷+调整哺乳姿势（孩子巴对着肿块方向）+勤喂+手挤奶，必要时找有经验的母乳指导或泌乳顾问协助。 2、如果通过上述方法，肿块48小时不消退，及时行乳腺彩超检查，帮助鉴别诊断。 3、请医生根据超声结果，结合临床症状和体征，做出合理的医疗决策，必要时行诊断性穿刺明确诊断。向）+勤喂+手挤奶，必要时找有经验的母乳指导或泌乳顾问协助。 本文参考文献：来自UpToDate《乳房脓肿》作者：J Michael Dixon, MD |
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