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4月2日 宋兴，成都中医药大学教授，博士生导师，对湿病诊治学验俱丰，师古而不拘泥，撷取各家辨治处方精华以组新方，制方之旨多有创新，对药物运用有独特见解，给人启示，对湿病辨治误区多有针砭，切合川蜀地区湿病诊治实际，现将其辨治湿病遣方用药特点总结如下。 01 治湿病处方规律性 宋教授毕业即留校任教，曾教授中医、针灸、中药等多专业，本科、专科、自考、西学中、留学生等多层次的中国医学史、中医各家学说、医古文、中基、金匮、伤寒、温病、内经等多门课程，故能由博返约，博采众长。 宋教授经多年临证实践后认为湿邪为川人致病主要病邪，广义湿病为川人主要疾病，甚至百病皆由湿作祟。湿邪的生成和湿病的发生发展与脾胃关系最为密切，故治湿当重脾胃。细研宋教授治疗湿病处方，核心是首重脾胃以治湿病。治法上法仲景，中效东垣、下取温病学说。 上法仲景，主要体现在常以太阴、少阴病证治之理剖析湿病成因，探求湿病病机。常用 理中丸、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等性味温燥类方治寒湿内盛病证。仲景在《金匮要略》中治外湿之 麻黄加术汤、麻杏薏甘汤证治，多效其法，但不机械套用其方，常用风药及芳香药物取代温燥之麻、桂。 中效李东垣脾胃学说，主要体现在治湿病尤重强健脾胃一法上，用方推崇补中益气汤，但具体运用则强调灵活化裁。如同东垣一样，宋教授对降阴火很是慎重，认为阴火多在中气充足，清气升提后自降，不可轻率运用苦寒、甘寒药物伤伐中气。 宋教授扩展了东垣风药的运用，认为风药具升散之性，不仅可以升发清阳，风胜亦可胜湿，更微妙的是，风药还可以通过开宣上焦气机，起到唤醒脾胃功能的积极作用。对风能胜湿一说，亦有新解，认为此说在本质上是开启上焦，宣通表里，上焦开宣，表里和三焦通畅，则气液自然敷布流畅，可收事半功倍之效。其 常用的风药有：羌活、独活、藁本、防风、白芷、柴胡、葛根、升麻、川芎、蔓荆子等，根据湿气程度和所在病位选用一二味风药，而非风药的堆砌。 下取温病学说，主要体现在拓展温病理法方药运用空间上。他态度鲜明地指出：温病学理与伤寒学理相辅相成，共同构成中医外感病学的完整体系，其医方运用也与伤寒方相似，既可用于外感，也可用于内伤。如清初三大家的喻嘉言所说：”有是病用是药”，而不必受外感内伤，伤寒温病的限制。 用方多选藿朴夏苓汤、三仁汤等。时方中的参苓白术散、平胃散、藿香正气散、二陈汤、调中汤等，疗效显著也被常用。 宋教授调湿病治疗取效的关键在辨证是否正确，而不是方药的繁简，药量的大小。他主张治湿病当以多途径除湿为要务，不可孤立地走表治外湿，或单纯调内以治内湿，不可孤立地以某一类除湿药物见湿治湿，更不可以淡渗利湿为治湿的唯一法门。 芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿、清热化湿、健脾除湿、宣肺除湿、补肾除湿、温阳化气，可因病情需要而数法并用。 其一张处方之中即可见糅合了仲景、东垣、温病学家的药物。方中有 东垣之参、术、芪之补，羌、防、升、柴之风药，有 仲景小剂量桂、附、姜之温，还有 温病家喜用之蔻、砂、苏、藿、佩等芳香之品。 若湿气内闭严重，非重用发越和温燥不可，这就不难理解为何风药、芳香药、温中燥湿药同时出现在一方之中，其方剂合方、化裁变化中较易发现规律性，如 桂附理中丸加东垣风药，理中丸合五苓散加芳香化湿之品，补中益气汤加附片和芳香化湿之品，藿朴夏苓汤加五苓散，藿朴夏苓汤加补中益气汤等， 大多都非原方照搬，而是取其意，撷选其二三药物，另组新方，药味不多，药量极轻，的确别具一格。此师古而不拘泥，给人启示。 02 治湿病应因势利导 外湿可从皮毛、腠理、口鼻而入，有形或无形湿邪亦可经毛窍、腠理、二便而去。医者应识此而因势利导，顺应自然法则而施治湿病。如脾虚湿盛者多有自汗表现，医者治此，多对发散风药顾忌，恐致汗多气液两伤，绝大多数都是加敛汗之品以止汗。 宋教授认为湿邪致病，适度出汗反有利湿出，是机体自然排湿祛病表现，不要人为用壅塞法止汗，强行止塞，断难奏效！而且反增闭滞！唯健脾除湿才是正法正治，湿去则汗自止，这是见汗不止汗的高见。 他明确指出：脾虚湿盛多汗之人也可在益气健脾除湿的同时，适当佐以风药，风药多用低剂量，如羌活、独活三五克即可。若湿闭患者在服用羌活、独活时出现泄泻，这是湿邪从大便而去的佳兆，不必担忧，湿去则大便自调，以粪燥无湿矣。 湿闭者为何多用五苓散、通草、滑石类，此即“通阳不在温，而在利小便”之理，体现因势利导治湿的高明疗法，勿用壅堵。温病学家治三焦湿邪的“分消走泄”法即含因势利导祛湿之意，值得思考。 03 湿病治疗运用温热及苦寒药物的认识 “病痰饮者当以温药和之”，治湿也当以温药和之治之。宋教授治湿之方以东垣、仲景方药为主，糅合芳化、淡渗、苦温之品，故总体偏温性，与治湿之旨符合，对多数湿病患者已可。当患者虚寒或寒湿较甚者，用桂附姜毫不犹豫。 对姜桂附的运用也颇有讲究，果真下焦阳虚，需要回阳救逆者，姜附均可用至10～30克，肉桂可用至5～6克。如下焦元阳并不严重亏损，只是寒湿闭阻，阳气不得运化伸张者，仅需激活下焦阳气即可，则姜附仅用三五克，肉桂仅用1克，意在拨动命门真火或引火归元，曾见肉桂仅用半克，确有助益之功。 他反对大剂量超常规运用姜桂附，认为姜桂附等大热大燥之品，无补益元气之功，有燥伤真阴之弊，可暂投而不可久用，尤其不可纯刚无柔地长期运用。果真元气大亏者，扶虚损勿求近功，用补益莫逞峻快，短期内单凭大剂量姜桂附可散阴霾而振阳气，但难从根本上纠正脾肾真阳和真阴之衰颓。要从根本上扶助真阴真阳，当以人参、黄芪、当归、枸杞、山药等温和纯正之品为首选，佐以小剂量姜桂附以助其温煦流动之机，才是王道之治。 宋教授治湿病更喜芳香温中化湿的砂仁、白蔻，炒二术之类，认为其效佳且无过燥烈之弊，常以对药形式同用。宋教授还 常用较生僻的炮姜、小茴香、毕澄茄，曾见其对中焦寒湿甚者以5种温中药同时使用，却未用附片，这是其运用芳香温中化湿药的独特经验。 宋教授治湿对寒凉阴柔药物的运用尤其谨慎。湿病和其它病症一样，有寒证也有热证，有虚证也有实证。川人就诊皆爱称所患之疾为”湿热”病证，对医者有一定诱导影响，医者大多为“湿热”之“热”象所蒙蔽。宋教授强调：热象有真有假，当详察细审，千万不可为假象所惑，更不可为患者自述所误导。如果医者被患者误导，患者求医何用？ 在临床诊疗中，时常可见或咳黄白痰，或口臭喜饮冷，或经年便秘，或小溲黄赤，或面生红色痤疮，或脚有湿气，甚或舌红苔黄腻，或脉滑有力等热性症状。 宋教授强调：医者面对此情此景，勿轻率认定即为真热、实热、湿热。需详求病因，是否有贪凉饮冷、久处空调低温环境、或长期忧思劳倦诱因。是否有经寒性药物治疗乏效，甚至病情转增的经历。应通过四诊合参而后做出取舍，如何取舍方显功夫。 尽管咳痰黄白相兼，却畏寒、肢冷；虽口臭喜饮冷却所饮不多，且便溏脉微；虽经年便秘却小溲清亮；虽面生红色痤疮却面色黄白甚或晦暗少泽；虽苔黄腻却舌淡胖，诸如此类，多非真正湿热证，而是寒湿证，其热象或为阳虚浮游之热，或类似东垣笔下之”阴火”，或寒湿久郁化热之假象，非真热，切不可误认误判误治！ 今之川人多见阳气不同程度虚羸，“火神派”根源于四川的原因恐怕与此有关。“火神派”辨“真寒假热”法诚可效仿，其温阳药物的运用亦可法，但不可不假思索地照搬，如湿气内闭阻滞阳气，阳气不能伸展布达，即出现“假寒证”，若用姜桂附则非其正治。 宋教授认为外感诚有六淫，但川蜀四季外感仍以风寒多见。即使温病，在早期也可见风寒之证，风寒恒多夹湿，故用偏温风药疏散风寒邪气为引导，用芳香温燥药以祛除湿邪，则风寒湿三邪皆可散。 对疏风清热药物则运用较少，所用也是小剂量，如兼见轻微风热者，用金银花、连翘仅三五克。此因性凉，犹恐损伤脾胃阳气，不利湿浊化解。 若患者的确存在湿热、实热而需清热又当如何？面对此种情况，宋教授少用甚至不用苦寒之芩、连、柏、栀。经多年临证探索后采用折中替代办法，选用气味较纯正、性质较平和，少苦寒伤中，少化燥伤阴，而且兼利湿之功的清热药物。如常用利胆清热的茵陈10～15克清热利湿，使湿热从小便而去。 若有肺热多选鱼腥草，而少用黄芩。若有肝热则用蒺藜、钩藤、茵陈，而少用龙胆草。下焦湿热用金钱草、草红藤、败酱草，而少用黄柏、黄连。热毒聚集而为痈疮者，多用千里光、蒲公英、紫花地丁，而少用芩连柏等大苦大寒之品。若大便热秘，多用更平和的虎杖代大黄，或用桔梗、杏仁、草决明以宣肺润燥即可，果真实热闭结严重者才用大黄。 曾见治一少年痤疮，避免过用苦寒，恐脾胃因寒凉而遏，尽管治疗时间稍长，却也安稳。不要为短时间内消痤疮而苦寒太过致中土败坏，不然新类型的痤疮将以“阴火”形式再次出现，治疗更难。这正是宋教授倡导的慎苦寒，力求平淡见功力的选药原则。 04 湿病治疗运用补益及攻伐药物的认识 湿病者多气虚本质，特别是脾虚内湿病证，但治脾虚内湿者应先健脾运脾，其次才是补脾益气。先贤曾云“补脾不如运脾”，诚为经验之谈。即使补气，也不可蛮补。需知脾虚难运，脾胃呆滞，难以胜任补益。宋教授曾说：“无论何种治疗方药，施之患者机体时，第一应考虑的是：机体能否吸收利用，能吸收利用，则米饮一盏胜甘霖，脏腑生机立苏；不能吸收利用，则浓煎参汤如浊水，反增脏腑负担，造成气机障碍。”这对湿病运用补益药物很具指导意义。 宋教授常用补中益气汤，李东垣时代的补中益气汤全方剂量轻微，黄芪仅用一钱，但今时之医者不注意此种细节，盲目提倡大剂量运用黄芪等补益药物。宋教授在湿盛者大多去黄芪而不用。在湿病初期黄芪用量极低，仅三五克而已，此为升提阳气而非补益。若湿邪渐去，舌苔较前干净，黄芪逐渐加量至10～15克以补气。他认为黄芪实卫固表之力甚于人参，运用时机或运用量不当都会造成不利影响，若黄芪动辄30克，甚至上百克，则更添湿阻气滞。认为把现代药理研究得出的黄芪有利水之功理解为可以除湿的认识大有偏颇，指出黄芪的利水除湿仅适用于单纯气虚型小便不利，而湿热、寒湿之证断不可孟浪妄投！ 所用参有红参、生晒参、党参之别，红参用于气虚甚而偏阳虚者。生晒参多用于气虚而兼阴亏者，气虚轻者则多用党参。唯纯虚而不夹邪者，或元气欲脱急需挽危救亡者，才可大剂量用人参。治湿病补药运用当慎，剂量应小，才不致敛邪助邪，而收托邪外达之功。 白术和苍术为健脾运脾要药，二术多以对药形式出现，且以炒制品多用，纵观其治湿病处方几乎方方有术，二术剂量相对偏大，也多为15～20克，有此二药则参芪不易碍脾。 治湿需注重肺脾肾三脏，以补脾运脾为主，补脾即可补肺，不必单独补肺。若存在肾虚则兼顾补肾。 补肾要药熟地用量不大，多为15克，恐其滋腻滞气碍湿。曾见其用熟地5克，山药15克，山茱萸3克，为何小量？此因舌苔不干净提示有湿。 药性平和之补肾药更受青睐，如菟丝子、巴戟天、韭菜子、蛇床子、补骨脂、续断，既可和缓平补，又不滋湿碍湿。 若湿病见津液不足或阴虚，治疗颇为棘手。在治湿的同时，常用生晒参、生白术、生稻芽、生麦芽、生山药，甚者再加玉竹、石斛，兼扶肺脾之弱，平补气阴之虚。不用炒制之品，亦不用苍术，力避温燥。 为固护脾胃正气则慎用破气破血药物，如三棱、莪术仅用3克。曾见一例病患气滞，因其舌质干净，略见少津，枳壳、广木香也仅用3克，避免伤津耗气，生动体现其用心细密，力求平淡中见功力的选药用药原则。 05 关注药品炮制、品位和煎煮方法 宋教授治湿病重视药品之炮制与品位，常用之芡实、薏仁、莲子、扁豆、山药、泽泻、二术、二芽有生、炒之分，炒制目的是弱其寒性，更适宜脾虚湿盛者。其所用之制附片为道地药材产地江油所定制，其色泽更深，质地更致密，温阳力壮。中医不传之秘不仅在于剂量，更在于药之品位和炮制，可惜今之医者少有关注。 药物煎煮细节多为医者忽略，导致疗效降低而不为所悟。宋教授嘱湿病患者先将药物水浸30分钟以浸透药物，头煎只需小火煮沸后煎5分钟，避免轻清芳香药物有效成分散失。二煎则需文火煎30～40分钟以熬出其它非芳香药物有效成分。煎煮方法亦应是中医药的不传之秘。 06 结 语 宋教授湿病辨证从整体着眼，表里兼顾，上中下三焦并调。立足脾胃，上法仲景、中效东垣、下取温病学说，择其善而从之，为我所用。善健脾运脾补脾，升散以开湿闭，芳香温中化湿，且补而不雍，温而不燥，慎苦寒，戒攻伐以治湿病，对所用每一味药物均有独特见解。力求在平淡中显功力，注重长期疗效。注重易被忽略的药物炮制、品质和煎煮细节以确保治湿疗效。其辨治湿病遣方用药诚可值得川蜀医者学习、验证和进一步提高。 往期回顾： 宋兴教授辨治湿病学术思想的总结 冉品珍：漫谈脾胃病的治法 中风兼伤寒论 姚荷生：内科范围探讨 萧正安论小儿发热证治 孟澍江教授治疗便秘理气三法 刘保和论“吃、喝、拉、撒、睡”辨证 王孟英痰证论治特色 赵绍琴：温病治验提要 《梅峰医学·医学碎锦》 沈绍九医话｜理论篇 沈绍九医话｜治则篇 沈绍九医话｜方药篇 本文来源 本文摘自杨石,宋兴.宋兴教授辨治湿病遣方用药特点的总结.四川中医,2018,36(3):14-16。版权归相关权利人所有。如存在不当使用的情况，请随时与我联系。 |
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