催产有哪些指征？如何评估风险？有哪些操作要点？

国际生育教育协会发现自主发生的、自然的分娩，对宝宝和妈妈都有好处。促进产程（催产）是以达成分娩为目的，利用各种化学、物理手段，在分娩自然发动前激发子宫收缩的分娩方式。当自然分娩已经发生减缓，宫缩减弱，或产程阻滞的情况下，难产会被诱发。这部分内容将聚焦在促进产程（催产）上。

背景

在美国，1990 年到 2006 年间催产的应用已经从低于10%提升到高于 22%。其他研究表明，催产率高于 22%。

一份关于 2002-2008 年间，19 个医院联盟的 260000 份美国产妇医学记录的分析报告报道在计划引导分娩的女性中有 44%的催产率(Goer and Romano, 2012)。

根据美国妇产科学院的研究，当催产对母亲和/或胎儿的益处大于继续妊娠的风险（亚特兰大，2009）， 催产是必要的。一些案例中，催产是必要的，包括（但不限于）妊娠期或慢性高血压，先兆子痫，子痫， 糖尿病，胎膜早破，严重胎儿生长受限，过期妊娠。对确切的过期或过期妊娠定义的争议仍在持续。

评估催产的充要条件：

Bishop 评分

1964 年，Bishop 开发了一套骨盆的评分体系，通过评估宫颈的位置及涉及阴道、宫颈硬度、扩张、消 退情况、预测催产可行性。

评分越高，宫颈催产成功的机率越高，临床实验显示评分在 6-7 分或更高会更有利。

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初产妇过期妊娠，用 Bishop 评分预测剖宫产术的需求优于宫颈超声评估预测。从 20 世纪到 21 世纪之 间，美国早产增加了 30%（满 37 周孕周之前分娩，2006 年到达历史最高点 12.8%）。

2012，妇女健康、产科及新生儿护士协会确认更多的孕妇选择提前催产，这样宝宝面临重大（显著） 健康问题的风险。

胎儿健康风险与选择性早期催产有关：

✔ 更大的夭折几率

✔ 可能更需要在新生儿 ICU 照顾

✔ 呼吸问题，包括需要呼吸器

✔ 喂养问题，包括协调吸吮和吞咽

✔ 在以后的生活中增加特殊教育干预的必要 妇女健康、产科及新生儿护士协会敦促护士通过教育和干预来帮助改善母亲和婴儿的健康结果

✔ 要求医院和其他生育教育讲师分娩课上纳入胎儿的发育和早产健康风险的信息

✔ 向他们所照顾的孕妇提供早产风险的信息

✔ 教育妇女和医疗保健服务提供者正常的自然分娩健康益处和预防不必要的选择性催产

催产的适用指征

选择性催产并没有被确认为催产适用的临床指征。从 1982 年开始，美国妇产科学院就有了专门的指导方针，建议不要选择提前催产或 39 周前催产。然而，他们还在自己的网站上保留了“选择性催产的指导建议”2013 年 ACOG 与母胎医学学会发布联合声明“对无医学指征的催产：说不”。

妇女健康、产科及新生儿护士协会（AWHONN）与出生缺陷基金会提醒大众，应该通过各种措施让宝宝 在妈妈子宫里成长的时间尽可能久。

选择性催产包括但不限于：因为孕妇“厌倦了怀孕”而要求催产；家庭成员只在家里呆一段时间；或者是最喜欢的医生准备离开本地等原因。

催产适用的临床指征包括

● 胎盘早剥

● 绒毛膜羊膜炎

● 胎儿死亡

● 妊娠期高血压

● 先兆子痫，子痫

● 胎膜早破

● 过期妊娠

● 产妇的健康状况（例如，糖尿病，肾疾病，慢性肺疾病，慢性高血压，抗磷脂综合征）

● 胎儿障碍（例如，严重的胎儿生长迟缓，同种免疫（病），羊水过少）

催产禁忌包括

● 帆状胎盘血管前置或者完全性胎盘前置

● 胎横位

● 脐带脱垂

● 前期传统剖宫术

● 生殖器疱疹感染活跃期

● 前期子宫肌瘤剔进入子宫内肌膜

催产措施

与药物催产相比，非药物的替代方法促宫颈成熟和催产是安全的，具有更少的侵入性，性价比更高。 

非药物的催产法包括针灸、性生活、乳头刺激、中草药制剂、月见草油。这些方法需要的临床督导不多。然而，它们的有效性在科学文献中记载较少。这些替代措施需要更长的一段时间去催熟宫颈，启动分娩。所以，在选择使用那种措施时，时间可能是决定性因素。催熟宫颈和催产最重要的标准是母胎的安全性，而非药物替代方法被证明是安全的。(Goer and Romano, 2012; NHS/NICE, 2008)。

药物或器械催产包括（人工）剥膜，球囊导管（助产）、或昆布塞条、宫颈催熟剂、针灸和米索前列醇/喜克溃，和用羊膜钩人工破水(AROM)。

一项随机对照试验（RCT）中，对 123 例在妊娠 24 周或周数更大而伴随不利的宫颈条件（比效普评分6 分以下）的单胎妊娠催产进行了研究。存在胎儿胎位不正、多胎妊娠、自然分娩、禁忌前列腺素、不安全的胎心率追踪、宫内生长受限、异常胎儿、胎儿死亡、或以前的剖宫产或其他显着的子宫手术情况的女 性被排除在外。结果的主要衡量指标是催产到分娩时长。次要结果是分娩方式、脉搏加速与胎儿（心率） 减速、使用特布他林、产后出血、绒毛膜羊膜炎、新生儿 Apgar 评分、新生儿 ICU 住院。研究员王发现， 与单纯在阴道放置米索前列醇相比，球囊导管和阴道放置米索前列醇相结合可以让分娩时间较短，并未增 加分娩并发症。(Wang 等, 2014)。然而，使用阴道球囊导管会导致心搏过速、不乐观的胎心监护图，新生 儿脐动脉血 pH＜7.1 的情况比使用地诺前列酮阴道插入明显降低 (Glantz, 2010; Goer and Romano, 2012)。

科克伦数据库 2013 年的一篇关于“人工破水在缩短自然分娩时间的功效”的综述显示：将人工破水作为分娩管理和护理标准的常规催产措施，是缺乏循证依据的。另一篇科克伦的综述表明胎膜剥离缺乏临床学上的证据(Boulvain 等, 2005)。

羊膜穿刺是另一种常规的做法，现在已经需要审核。另有早前的一些研究表明并未缩短分娩时间的破 水，将增加分娩的疼痛，在产后还会引发产妇的感染，让很多女性觉得分娩的过程被干预了（Bricker and Luckas, 2000; Robson and Kumar, 1980）。

催产的并发症

即便是低风险的女性，无论用哪种方法催产，比自然发动的分娩有更高的产后出血风险（Khireddine等, 2013)。

此外，对于经产妇，在以下情况催产引发的剖宫产几率更高：

前一次分娩早产；

妈妈身高偏矮的；

在开始催产时扩张不足的。

为避免子宫的过度收缩，催产素滴定的剂量需非常小心。若没有催产这一项，宫缩过度这一常见的并发症，发生的几率将会降低。

催产与母乳喂养时间较短有关。有研究报道，产妇和新生儿的感染率增加与昆布塞和其他的吸湿性扩张器相关（昆布塞是一种扩张宫颈口的化学物质）。Foley 导管也可引起与前置胎盘相关的阴道出血(ACOG, 2013)。

公众和专业人士认为，生孩子被催产是一项有效的、经济的措施。但实际上（可选择性的）催产会导 致新生儿进入新生儿监护室，增加呆在医院的时长，花费更多的医疗资源。此外，可选择性的催产，特别 对于初产妇，经常会引起剖宫产，将妈妈置身于外科手术的风险中，妈妈需要更长的时间去恢复、并影响 未来的怀孕选择、结果和花费(Childbirth Connection, 2011)。

因此，催产应做特别的说明，女性应当被告知可能出现的所有风险，催产失败将导致剖宫产(Glantz, 2010)。

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