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前列腺癌是男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤，据全球癌症统计报告显示，前列腺癌已发展成为威胁男性健康的第二大恶性肿瘤。在美国，前列腺癌是男性发病率排第一位、病死率排第二位的恶性肿瘤。在中国，发病率增长速度较欧美等发达国家更为迅速。2018年中国癌症统计最新数据报告显示：前列腺癌在男性中发病率已跃居第6位。 前列腺癌由于其发病隐匿、瘤体生长缓慢、早期症状不明显、易与前列腺增生等良性疾病混淆等特点，往往在发现时已是晚期，失去了根治性治疗的机会。对于这部分前列腺癌患者，西医学的首选治疗方式是内分泌治疗，但是几乎所有初治内分泌治疗敏感的前列腺癌经过18~24个月的中位敏感期，最终都将发展成为中位生存期小于20个月的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。对于CRPC阶段的患者，2018年前列腺癌NCCN指南推荐：细胞毒药物（多西他赛、卡巴他赛）治疗、新型抗雄药物（阿比特龙、恩杂鲁胺）治疗、抗骨转移治疗及对症支持治疗。但研究发现，上述药物仅能在有限的时间内控制肿瘤，患者无法通过这些药物治疗获得更高质量及更长的生存期，并且有各自不同的不良反应。 中医学通常根据前列腺癌“排尿困难、尿不尽尿等待、腰痛”等临床症状可以将其归属于“癃闭”“痛症”“癥积”“淋证”等病的范畴。贾英杰教授，全国名老中医药专家、天津市名中医，潜心临床30余年，致力于肿瘤中医及中西医结合治疗，特别是在前列腺癌的治疗方面做了大量工作，具有独到的见解，现将贾教授运用“圣愈汤”加减治疗晚期前列腺癌临证应用经验浅析如下，以飨同道。 1 治病求本，辨证论治 贾教授继承前人的思想并结合30多年临证经验，指出“正气内虚、毒瘀并存”为本病的核心病机，其中“虚、毒、瘀、湿”是该病核心病理因素，“毒”是诱因，“虚”是内因，“瘀”和“湿”既是病理产物，同时也是致病因素，四者相互交织，互为因果，正如《医宗必读》所言“积之所成，正气不足，而后邪气踞之”。 早、中期前列腺癌核心病机主要是以邪实为主，体现在“毒”“瘀”“湿”3个方面。贾教授总结为纵欲过度或思欲不遂，相火引动，使前列腺处于充血状态，日久以致瘀血内停；外邪乘虚侵入下焦，致使肾与膀胱气化失司、气血津液运化失常，癌毒蕴结于下焦，三者促使前列腺癌形成。而大部分晚期前列腺癌患者经过手术、放疗、内分泌治疗、化疗等治疗后，气血耗伤于内，加之中国前列腺癌患者多为超过60岁的人群，此时机体处于一个精血亏虚状态，患者可见疲乏、排尿无力、心悸怔忡、身疼腰痛、骨痛、贫血等症，疾病逐渐从以“毒、瘀、湿”为主的邪实状态转变成为以“气血亏虚”为主的虚实夹1.13>杂状态；基于前列腺癌以上特点，贾英杰教授提出以“益气养血、健脾补肾”为主，兼以“利湿化瘀解毒”的治疗原则，并以古方圣愈汤为主方加减以治之。 2 方义分析 圣愈汤首见于李东垣《兰室秘藏》，其方由生地、熟地黄、川芎、当归、人参、黄芪组成，后传至朱丹溪，将“生地”改为“白芍”，载于《脉证因治·金-疮》：“金疮出血太多，脉沉细者生，浮数实大者死……圣愈汤治出血太多。”后世医家多沿袭朱丹溪的圣愈汤，至今广为流传。圣愈汤以四物汤作为基础，熟地黄、白芍、川芎、当归养血与活血兼顾，补血而不滞血，行血而不伤血，补行结合，在补血的同时兼有调血之功，蒲辅周指出：“四物汤方为一切血病通用之方。”圣愈汤在四物汤基础上配伍黄芪、人参，黄芪乃补气药之最，直入中土而畅运三焦，则周身之气亦旺，人参乃大补元气之品，元气得复，周身气亦复，将纯治血证的四物汤转化为益气与补血兼顾的方剂。后世遵其旨意，发挥其用，如今圣愈汤已广泛用于各类疾病的气血亏虚之证。 3 贾英杰教授经验 针对晚期前列腺癌的病机及病位，贾英杰教授提出治疗以“益气养血、健脾补肾”为主法，同时辨证加减结合“解毒、活血、祛湿”法则。贾教授常以圣愈汤为底方加减化裁，临床收效甚佳。对以上主法贾教授进一步阐明，“补肾健脾”之法可化于“益气养血”之中，如《冯氏锦囊秘录》云：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”而肾精乃化生气血之根本；且脾土为后天之本，气血生化之源，临床上健脾补肾与补气养血不可分。贾英杰教授还指出：患者虽是处于虚实夹杂状态，此时“气血亏虚”是主要矛盾，攻补之间当以补法为主、辅以祛邪。若细究其补法亦有侧重：“益气养血”以“益气”为先，“健脾补肾”以“健脾”为本。 3.1 “益气”为先 贾英杰教授提出：论治晚期前列腺癌时，当以“益气”为先，究其缘由有三。一是治病求于本，晚期前列腺癌患者虽表现为气血两亏，探其根源始于气虚，气虚进一步导致血的化生障碍而出现血虚之证，治之亦当先治其气，正如《景岳全书》中所记载：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。”二是养血当先养气，从生理上血的生化有赖于气的生化，早在《灵枢·决气》便记载了“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，由此可见气是血生成的先决条件；从治疗上血属阴，难以速生，气、津、液在脏腑的作用下才能生成，正如《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”贾英杰教授参张景岳所说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，指出“养血当先养气”是治疗该病的关键。三是“旺气以磨积”，肿瘤疾病属于本虚标实，其本虚首在气虚，邪实以痰凝、血瘀、毒聚、湿困为主；正是由于肿瘤患者素有正气虚的情况，才容易导致邪聚以成瘤，如《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”贾英杰教授将“旺气磨积”理论的融合在补气养血法中，养正以消积，正如《张氏医通·积聚》云：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。”故在临证加减圣愈汤之时，贾英杰教授常重用黄芪，其一是取补气以生血、气旺血自生之意；其二取气旺积自消之意。 3.2 “健脾”为本 贾教授强调：“健脾”在晚期前列腺癌的治疗中尤为重要。其一，脾胃为后天之本，为气血生化之源。《医林绳墨》云：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养。”故“健脾”在补气养血的治疗过程中起到重要作用。然“健脾”乃大法，非单纯“补脾”，应将“健脾”“补脾”“醒脾”“和胃”“消导”同行以斡旋中州，中土健运则水谷精微自化，气血自生。贾教授临证常用鸡内金、焦三仙等以健脾和胃消导，用白术、茯苓、党参、山药等以补脾益气，用砂仁、白豆蔻、佩兰等以醒脾。其二，由于晚期前列腺癌病位在下焦，补肾常需应用，贾英杰教授参古人义“补肾不如补脾”，提出用调理脾胃代替单纯补肾来治疗晚期前列腺癌患者，常用药有白术、茯苓、山药、刺五加等。3.3 “祛邪”为助 就前列腺癌的进程而言，“毒、瘀、湿”三者始终贯穿，邪实积聚于内不可忽视，故对于晚期前列腺癌的治疗不可一味用补法，应适时辅以祛邪法。根据疾病当下的“毒、瘀、湿”主次体现，祛邪药随症加减：若癌毒显著，肿瘤标志物升高，前列腺肿物增大伴结节者，酌加解毒散结的中药以清热解毒、软坚散结，如半枝莲、半边莲、铁包金、石见穿、山慈菇、夏枯草、生牡蛎、莪术等；若瘀象明显，出现小便中夹杂血块或舌象紫暗伴瘀斑或脉涩者，酌加红花、丹参、鸡血藤等以活血通络。但贾教授强调：晚期前列腺癌患者或经过手术、放疗、化疗等治疗后气血已是大亏，或年老体虚气血衰于内，或两者兼有，所以应用祛邪法时应掌握尺度，初始往往不可攻伐太过以致耗气伤血反不利，应缓缓图之待正气充足再加大祛邪力度。 4 典型病案 患者男性，63岁。初诊时间：2015年9月7日。 现病史：2013年12月无明显诱因出现“腰痛6个月，加重伴肉眼血尿3 d”就诊于天津某医院，查总前列腺特异抗原（TPSA）：54.59 ng/mL、游离前列腺特异抗原（FPSA）：31.56 ng/mL，提示前列腺癌。后0.28>查正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：前列腺周围异常浓聚信号，考虑恶性肿瘤；胸、腰椎，骨盆多处异常浓聚信号，考虑骨继发恶性肿瘤。患者确诊时已是前列腺癌多发骨转移，失去根治性手术机会，于2014年1月行内分泌治疗（注射用醋酸亮丙瑞林微球粉针剂3.75 mg，每4周1次，皮下注射；比-卡鲁胺50 mg，每日1次，口服）联合抗骨转移治疗（注-1.13>射用唑来膦酸4 mg，每4周1次，静脉滴注）；治疗3个月0.71>后，复查TPSA：0.026 ng/mL，FPSA：0.114 ng/mL，0.43>后患者维持内分泌联合抗骨转移治疗，定期复查。至2015年4月复查TPSA：30.11 ng/mL，FPSA：16.88 ng/mL，2015年5月复查TPSA：40.51 ng/mL，-1.13>FPSA：20.85 ng/mL，2015年6月复查TPSA：56.11 ng/mL，FPSA：27.44 ng/mL，查彩超显示：前列腺占位性病变较前增大，右肾轻度积水，右输尿管上段扩张，膀胱黏膜增厚不光滑。此时排尿困难渐进性加重、偶出现肉眼血尿，考虑患者失去对内分泌治疗的敏感性，疾病进展成为CRPC，医生建议口服阿比特龙治疗，2个月后因低热、纳差等不良反应而停药。 2015年9月7日于贾教授处初诊，刻下症：神清，精神弱，面色少华，周身疲乏，腰痛，纳差，夜寐欠安，排尿困难伴乏力，偶出现肉眼血尿，大便略溏、每日1行，舌淡暗苔白，脉沉细涩。中医诊断：癃闭，辨证分型：气血亏虚，毒瘀互结，西医诊断：CRPC。治法：益气养血、解毒利尿。处方：黄芪60 g，生晒参15 g，熟地黄15 g，白芍20 g，川芎15 g，当归10 g，刺五加15 g，山药15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，郁金10 g，姜黄10 g，白术10 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g。每日1剂，水煎服，每次150 mL，早晚分次服下，因患者为外埠患者，电话回访知其服药2周后，乏力症状明显缓解，嘱守方1个月。 2015年10月19日复诊，患者乏力好转，精神大好，排尿乏力较前明显减轻，肉眼血尿1周未见，仍-腰痛伴腰酸，纳可，夜寐欠安，大便可、每日1行，舌淡苔白，脉沉细涩。10月15日复查TPSA：50.36 ng/mL，FPSA：22.89 ng/mL。处方：上方加牛膝15 g，合欢花15 g，鸡内金10 g，砂仁（后下）6 g，熟地黄加至30 g。水煎服如前，有效后守方6周。 2015年12月8日复诊，患者神情，精神可，无排尿乏力，无肉眼血尿，腰痛、腰酸好转，纳稍增，夜寐安，大便可、每日1行，舌淡红苔薄白，脉沉细。11月16日复查TPSA：45.66 ng/mL，FPSA：20.17 ng/mL，查泌尿系彩超前列腺肿物未见进展。处方：前方减桑寄生、合欢花，黄芪改为45 g，加蜂房20 g，重楼10 g，生甘草10 g。水煎服如前，有效后守方8周。 2016年3月11日复诊，患者神清，精神可，时有尿不尽，腰痛、腰酸好转，纳可，夜寐安，大便可、每日1行，舌淡红苔薄白，脉沉细。诉2016年2月25日复查TPSA：18.17 ng/mL，FPSA：9.66 ng/mL，泌尿系彩超前列腺肿物较前减小。处方：前方黄芪改为30 g，余不变。水煎服如前，后平调守方，随访至2018年10月，期间患者病情稳定，精神状态较好。 按语：本案中圣愈汤的应用贯穿治疗全程，时刻不离补气养血的治疗大法。2015年9月该患者初诊时，精神弱、周身疲乏、排尿乏力均为气虚之象，结合纳差及大便偏溏可知其脾气亦虚；面色少华，结合舌淡暗苔白，脉沉细涩，加之血尿，血失于下，可知其血虚；癌毒久结于下焦，故小便不利、排尿困难；舌暗脉涩可知体内有瘀症；脾肾亏虚故夜寐欠安、腰痛腰酸不适；结合患者年老体弱，正气素亏辨为：气血亏虚，毒瘀互结证。针对病机，贾英杰教授初治时用圣愈汤作为基本方，以求益气养血恢复患者生机，黄芪用至60 g，以期重剂起沉疴、气旺以生血，扭转病机。肾为先天之本，肾主水，主骨，腰为肾之府，肾精亏虚故腰酸痛，然贾师此时弃补肾药不用，转用白术、茯苓、山药、刺五加等健脾药，佐桑寄生一味健脾补肾药物，一是考虑了补肾药对雄激素可能的影响，二是以后天滋先天之意，三是结合患者便溏、排尿乏力偏脾虚证，在补气养血的基础上加强健脾作用，而后天脾土旺亦能化生气血。郁金、姜黄以活血化瘀止痛；佐以白花蛇舌草、夏枯草解毒抗癌以利尿。后患者气血渐复，排尿情况亦好转，但腰酸痛仍作，故加牛膝，并加大熟地黄用量以加重养血填精之功，同时牛膝亦可引药下行，考虑患者睡眠欠佳故加合欢花以理气、安神、活络，另为防诸药滋腻阻碍中焦运化，故加用鸡内金及砂仁健脾理气。接下来患者诸症皆减，西医检验指标也随着改善，知患者气血已复，脾肾渐充，正为消癌杀毒时机，故去部分补益之品以防敛邪，加用重楼、蜂房解毒抗癌以祛邪，后患者症状进一步改善，故黄芪改为30 g以维持治疗。 5 小结 贾英杰教授应用圣愈汤治疗气血亏虚型晚期前列腺癌，师古而不泥古，见机立法、因法处方，当患者处于气血大亏时，大补气血以回生机，寓补肾于健脾之中，先后天同补；待气血得复，认准时机，调转矛头，加大祛邪抗癌力度，一补一攻之间，体现出贾英杰教授既对前列腺癌的发展态势了然于心，又对治疗效果及治疗时机把握得当，故遣方用药得心应手随机应变。贾英杰教授应用圣愈汤治疗晚期前列腺癌经验行之有效，值得临床推广。 |
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