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急性支气管炎 急性支气管炎（acute bronchitis）：是指由于各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎（acutetracheobronchitis）。 一、病因 · 病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。 · 免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管结构异常等。 二、临床表现 · 以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。 · 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。 · 双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中湿啰音。 · 婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。 三、治疗 （一） 一般治疗 （二） 控制感染 （三） 对症治疗 疾病定义急性支气管炎，是由感染、物理、化学或过敏因素刺激，引起的气管－支气管黏膜的急性炎症，主要临床症状为持久和严重的咳嗽。
流行病学急性支气管炎是最常见的疾病之一。人群发病率高，多散发，无流行倾向，年老体弱者易感，分别约5%成人和6%儿童每年至少发作一次。常发生于寒冷季节或气温突然变冷时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。急性支气管炎是由感染、物理、化学或过敏因素刺激，引起的气管支气管黏膜的急性炎症，主要临床症状为持久和严重的咳嗽。急性支气管炎的药物治疗主要以对症治疗为主，包括止咳、祛痰、平喘等。常用药物如下。①镇咳：患者可酌情应用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或苯丙哌林等镇咳剂。痰多者，不宜用可待因等强力镇咳药，以免影响痰液排出。②祛痰：盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）、N-乙酰半胱氨酸、标准桃金油等均具有化痰作用。③解痉抗过敏：支气管痉挛（喘鸣）的患者，可以应用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氨苯那敏等。④抗生素治疗：医生一般不推荐非细菌感染的急性气管-支气管炎，进行常规抗菌药物治疗。⑤抗病毒治疗：在流行性感冒流行期间，患者如有急性气管-支气管炎的表现，应该应用抗流感（奥司他韦或扎那米韦）的治疗措施。急性支气管炎通常是由感染所致，以病毒感染为主（大于90%），病毒经人们咳嗽的飞沫或直接接触传播，少数情况是由细菌引起。肺炎衣原体和肺炎支原体作为呼吸道感染的重要病原体，可能参与此病发生。此外，冷空气、空气污染、过敏反应等也可导致该病的发生。基本病因感染因素流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒、腺病毒和冠状病毒，为最常见病原体。细菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等）、支原体和衣原体引起者，相对少见。非感染因素包括物理、化学刺激，如冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化碳、氨气、氯气）等，可刺激气管－支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应；另外，多种过敏原，如花粉、有机粉尘、动物皮毛及排泄物等，均可引起气管和支气管的变态反应，进而导致急性气管－支气管的炎症。诱发因素多发生于受凉、淋雨、过度疲劳导致机体气管－支气管防御功能受损时，也可在病毒感染的基础上继发细菌感染。此外，该病的危险因素还包括吸烟、抵抗力下降、职业暴露（接触刺激性气体）、胃食管反流病等。通常起病较急，患者常有鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等上呼吸道感染症状。咳嗽、咳痰，偶有喘息、胸骨后疼痛、胸部不适等临床表现。全身表现比较轻微，但可出现低热、畏寒、周身乏力。症状的总持续时间通常在3周左右，有时可长达6周，甚至迁延不愈。典型症状患者起病较急，除常有上呼吸道症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等外，还有如下典型症状。咳嗽开始为刺激性干咳或少量黏液痰，3～4天后咳嗽转为持续，并成为突出症状。受凉、吸入冷空气、晨起晚睡或体力活动时咳嗽加剧。咳嗽可为阵发性或持续性的，剧咳时患者可伴恶心，呕吐，胸、腹肌疼痛。咳嗽可能延续2～3周才会消失。吸烟者持续时间可更长。有时可延长数周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。咳痰初起时可为少量白色黏痰，随后可转为黏液或黏液脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧，可见黄痰或绿痰，偶伴痰中带血。当患者合并有细菌感染时，常常会出现黄痰。病毒性支气管炎时，患者常有少量白痰咳出，白痰可变为绿色或黄色，但颜色的变化并不意味着有细菌感染，当坏死的炎性细胞经气道排出时，也可为黄痰或绿痰。伴随症状伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促、喘息、呼吸困难等。此外患者可伴发热、乏力、头痛、全身酸痛等全身症状。有慢性阻塞性肺疾病，及其他肺的基础疾病者，可有原发疾病症状加重，如发绀和呼吸困难。急性支气管炎为自限性疾病，通常7～10天内症状可消失。当患者出现咳嗽、咳痰超过3周，影响工作、学习或睡眠，或伴有高于38℃的发热，或痰液变黏稠或黄色脓痰或痰中带血，或者合并有气短、喘息的症状时，应就医。一般患者无需住院治疗，有慢性心肺基础疾病者，当导致严重通气不足时，需住院接受治疗。诊断要点- 常有刺激性干咳，咯少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈，咯痰量较多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。
- 两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，咳嗽、咯痰后消失。
- 排除肺炎、肺结核、支气管肺癌、支气管内膜结核等疾病。
就诊科室相关检查血常规多数患者的外周血白细胞计数和分类正常，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增多，血沉加快，C－反应蛋白升高。X线检查部分患者表现为肺纹理增粗，少数病例无异常表现。当患者出现喘息、咯血、肺部实变症状或体征时，需进行胸部影像学检查。病原学检查轻中度患者多不需行病原学检查，但医生怀疑流感、重症和继发细菌感染的患者，应积极进行病原学检查，痰涂片或培养可见病原菌，可以指导临床正确选用抗感染药物。鉴别诊断急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显；一般无显著的咳嗽、咳痰；肺部无异常体征；胸部X线正常。过敏性鼻炎起病急，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻塞和大量清涕，咳嗽较少，但患者通常有鼻后滴漏感，这可引起患者咳嗽。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。鼻腔检查时，患者有明显的急性鼻炎表现，且伴有咽喉壁引流。流行性感冒常有流行病学史，起病急骤，全身中毒症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻。根据流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。肺炎肺炎患者的发热温度，通常高于急性气管－支气管炎患者，且病情更为严重，伴寒战，咳嗽、咳脓性痰或血痰，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫，肺部可闻及啰音，胸部X线检查可见肺部浸润影。支气管哮喘患者常有过敏、鼻炎、湿疹个人史或家族史，症状呈发作性，并有一定的诱因，患者有明显的喘息，且对支气管舒张剂治疗有反应。部分患者外周血嗜酸粒细胞可升高，胸部X线检查正常或过度通气，肺功能有可变的呼气气流受限。肺癌症状多持续30天以上，可出现咯血和/或全身症状，例如体重减轻或食欲不振。胸部CT或X线检查可见肺部占位性病变，支气管镜检查可发现支气管管腔内病变。百日咳百日咳患者中，儿童可出现特征性的“鸡鸣”样吸气性吼声，而在青少年或成人感染患者中则很少出现。病原菌培养、聚合酶链反应或直接荧光抗体试验可呈阳性。充血性心力衰竭有心脏病病史，患者可出现咳嗽，同时伴有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、外周性水肿、颈静脉压升高、肺部检查啰音等症状和体征。胸部X线检查显示肺血管充血、心影扩大。该病大多数情况下为自限性，数天或数周内可好转，当患者日常活动或睡眠受影响时，治疗以对症、缓解症状为主。对于未明确病原者，抗菌药物不宜作为常规使用，盲目应用会导致耐药菌产生、二重感染等。一般治疗患者应适当休息，注意保温、多饮水，避免吸入粉尘和刺激性气体。咳嗽轻微的患者，若日常活动及睡眠不受影响时，可选择观察。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。患者如果出现发热，解热药可有助于缓解不适。对于有显著喘鸣、活动后或夜间咳嗽明显的患者可予对症治疗，但相关对症治疗并不能缩短病程。相关镇咳、祛痰、解痉抗过敏药物选择应参考患者咳嗽咳痰特点、肝肾功能、年龄、职业、伴随用药及药物本身不良反应等因素，根据患者病情及伴随生理情况酌情减量。镇咳药患者频繁剧烈咳嗽，除了造成不适，还可以影响患者的学习、生活、工作和睡眠，甚至引起气胸、肋骨骨折、晕厥等并发症。因此，患者可酌情应用右美沙芬、喷托维林或苯丙哌林等镇咳剂。右美沙芬等不宜使用时间过长，否则患者可能出现药物依赖。痰多的患者，不宜用可待因等强力镇咳药，以免影响痰液排出。祛痰药咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新、N-乙酰半胱氨酸和标准桃金娘油等，这些药物均具有化痰作用，也可雾化帮助祛痰。解痉抗过敏药支气管痉挛（喘鸣）的患者，可应用解痉平喘和抗过敏药治疗，如氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氨苯那敏等。抗生素治疗证据不支持在急性支气管炎中普遍使用抗生素，仅在有细菌感染证据时使用。无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎患者，不推荐进行常规抗菌药物治疗。过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、有糖尿病或充血性心力衰竭，患者如果具备其中一项，且年龄大于80岁，或者患者存在两项，且年龄大于65岁，可酌情使用抗菌药物。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗生素即可，症状较重者可经肌肉注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养结果指导用药。抗病毒治疗在流行性感冒暴发期间，患者如有急性气管-支气管炎的表现，应该应用抗流感药物（如奥司他韦或扎那米韦）治疗，可加快疾病的恢复。中医治疗中药治疗以宣降肺气止咳为总的治疗原则，并重视化痰降气，使痰清气顺，则咳嗽易除，且注意固护正气，使祛邪而不伤正，同时注意长期调补，预防发病。根据望闻问切四诊合参后，给予辨证论治。常见证候诊断及分证论治如下。实证类- 风寒袭肺证：疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤合止嗽散加减。
- 痰湿阻肺证：燥湿健脾，化痰止咳。二陈汤合三子养亲汤加减。
正虚邪恋类- 肺气虚证：补肺益气，宣肺止咳。补肺汤合玉屏风散加减。
- 气阴两虚证：益气养阴，润肺止咳。生脉散合沙参麦冬汤加减。
针刺实证针用泻法，虚证针用平补平泻法，根据辨证针刺不同穴位，并给予加减，常见穴位为肺俞、列缺、合谷、太渊等。穴位敷贴可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴，取穴天突、大椎、肺俞、中府。该病是一种自限性的下呼吸道疾病，一般可自愈或经过治疗可痊愈。多数患者的预后良好，症状在几周内消退，极少需要进行长期随访，少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视。少数儿童有急性支气管炎反复发作，应注意排除囊性肺纤维化、低丙种球蛋白血症或肺发育异常等。并发症咳嗽经久不愈，可转变为慢性咳嗽或慢性支气管炎。严重的并发症，例如急性呼吸衰竭或肺炎，通常仅发生在年龄较大或免疫防御系统有缺陷的患者中。预防感冒、接种疫苗、避免接触罹患呼吸道感染病的患者等措施，可以很大程度上预防该疾病的发生。特殊人群，比如孕妇、儿童、老人、免疫功能低下者更要注重防护。家庭护理- 可在房间中使用冷雾加湿器，以保持呼吸道湿润，易于痰液排出。
日常生活管理- 患者应保持鼻腔黏膜湿润，清除鼻、咽、喉等部位的多余分泌物；
- 防止空气污染，避免过度吸入环境中的过敏原和污染物；
日常病情监测对于高龄、免疫抑制患者、孕妇需注意病情变化。对于有持续咳嗽（超过8周）的患者，可能有必要实施进一步评估，以排除慢性咳嗽的其他病因，例如哮喘（包括咳嗽变异型哮喘）、支气管结核、胃食管反流病等，而不应该反复使用抗菌药物。特殊注意事项预防- 如果周围环境中有人患有急性呼吸道疾病，应当避免接触；
- 如果冷空气加剧咳嗽并导致呼吸急促，在出门前戴上面罩，可预防；
- 改善劳动卫生条件，生产车间要防止有害气体、酸雾和粉尘的外逸；
- 建议老年或免疫力低下、反复发作的的患者接种流感疫苗。
[1]葛均波、徐永健等.内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社,2018：119，224[2]中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组. 急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018年版）. 中华全科医师杂志. 2019年4月第18卷第4期.[3]Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.[4]蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学. 第2版. 中国协和医科大学出版社. 2012: 819-820[5]戴自英，陈灏珠，林果为. 实用内科学第13版. 人民卫生出版社. 2009:1726-1727[6]https://www./diseases-conditions/bronchitis/symptoms-causes/syc-20355566[7]Braman SS. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan; 129(1 Suppl):104S-115S.[8]中华中医药学会肺系病分会. 急性气管支气管炎中医诊疗指南( 2015 版). 中医杂志2016年5月第57卷第9期.
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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