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多发性骨髓瘤的定义，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗多发性骨髓瘤ISS分期，常用的化疗方案，造血干细胞移植þ浆细胞病（plasma cell dyscrasia）系指克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病。þ包括：多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病 、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征。þ多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。þ特征为：骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），相关器官或组织损伤。þ常见临床表现为：骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高、感染。þ可能因素：遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等。þ遗传学的不稳定性：是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型。1.表现：骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。可发生病理性骨折。常见，多为轻、中度贫血，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。2.急性肾衰竭常见原因：脱水、感染、静脉肾盂造影。①游离轻链（本周蛋白）沉积在肾小管上皮细胞胞浆内；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。1.表现：食欲不振、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。þ正常免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染甚至败血症。1.表现：头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。þ血清中M蛋白增多，血液黏滞性高，引起血流缓慢、组织淤血、缺氧。①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能。②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合；M蛋白可直接影响凝血因子的活性。③血管壁因素：高免疫球蛋白血症；淀粉样变性损伤血管壁。þ常见舌体、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变、肝肾功能损害等。1.表现：肌肉无力、肢体麻木、痛觉迟钝等；严重者可有脊髓压迫。2.病因：包括骨髓瘤细胞浸润、肿块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性、单克隆轻链和（或）其片段的沉积等。1. 肝、脾、淋巴结和肾脏多见：肝脾肿大一般为轻度。2.其他组织：如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道、中枢神经系统。骨髓中浆细胞异常增生，大小形态不一，成堆出现，可见1～4个核仁，可见双核或多核浆细胞。血清中出现M蛋白是本病的突出特点，常用以下方法检测分型：þ约半数病人尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。þ本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，为κ链或λ链。4.C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）þdel（13）、亚二倍体、t（4；14）、del（17p）、t（14；16）、t（14；20）等提示预后差。①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处。需满足以下第1条及第2条，加上第3条中任何1项 | 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤 | 2.血清和（或）尿出现单克隆M蛋白 | 3.骨髓瘤引起的相关表现 | （1）靶器官损害表现(CRAB) | 1）[C]校正血清钙＞2.75 mmol/La | 2）[R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min 或肌酐＞177μmol/L） | 3）[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L） | 4）[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET/CT）显示1处或多处溶骨性病变 |
（一）诊断标准 3.骨髓瘤引起的相关表现 | （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM） | 1）[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60% | 2）[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100 | 3）[M]MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏 |
注：a 校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）－0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L） 无症状性骨髓瘤需满足以下第3条，加上第1条和/或第2条 | 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L或24 h尿轻链≥0.5g | 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～60% | 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现，及淀粉样变性） |
根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系和国际分期体系及修订的国际分期体系（R-ISS）分期Durie-Salmon分期体系 分期 | 分期标准 | Ⅰ期 | 满足以下所有条件 |
| 1.血红蛋白＞100g/L |
| 2.血清钙≤2.65mmol/L（11.5mg/dl） |
| 3.骨骼X线片：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤 |
| 4.血清骨髓瘤蛋白产生率低：1）IgG＜50g/L；2）IgA＜30g/L；3）本周蛋白＜4g/24h | Ⅱ期 | 不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有病人 | Ⅲ期 | 满足以下1个或多个条件 |
| 1.血红蛋白＜85g/L |
| 2.血清钙＞2.65mmol/L（11.5mg/dl） |
| 3.骨骼检查中溶骨病变大于3处 |
| 4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：1)IgG＞70 g/L；2)IgA＞50g/L；3）本周蛋白＞12g/24h | 亚型 |
| A亚型 | 肾功能正常，肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177μmol/L（2.0mg/dl） | B亚型 | 肾功能不全，肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl） |
2.国际分期体系(ISS )及修订的国际分期体系(R-ISS)分期 | ISS的标准 | R-ISS的标准 | Ⅰ | 血清β2-微球蛋白＜3.5mg/L， 白蛋白≥35g/L | ISSⅠ期和非细胞遗传学高危同时LDH水平正常 | Ⅱ | 介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 | 介于R-ISSⅠ期和Ⅲ期之间 | Ⅲ | 血清β2-微球蛋白≥5.5mg/L | ISSⅢ期同时细胞遗传学高危*或者LDH水平高于正常 |
注：*细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del（17p），t（4；14），t（14；16）1.对有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。2.对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物。1.诱导治疗：年龄、体能及共存疾病状况决定病人是否适合造血干细胞移植；移植候选病人诱导治疗不宜长于4～6个疗程。2.自体造血干细胞移植：肾功能不全及老年并非移植禁忌证；早期移植无时间生存期更长。3.巩固治疗：诱导治疗或移植后获最大疗效的病人，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。4.维持治疗：硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素。5.异基因造血干细胞移植：年轻、高危、复发难治病人可考虑。6.支持治疗：骨病、高钙血症、肾功能不全、贫血、感染、凝血/血栓、高黏滞血症等的治疗。þ生存期差别较大，中位生存期约3～4年，有些病人可存活10年以上。l浆细胞病包括：意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征。l多发性骨髓瘤其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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