预激综合征心电图少见表现与诊断思路

一．心室预激

（一）定义

正常房室传导系统之外如存在其他异常房室之间的传导通路，心房冲动可经异常通路提前激动心室肌。最常见的异常传导通路：为房室旁路，存在于左右房室环的任何部位；少见的异常传导通路包括：

①房束旁路（心房-束支）；

②结室（房室结-心室）；

③结束（房室结-束支），多位于三尖瓣环；

④房室结旁路（L-G-L）。

（二）心电图特征

（三）心电图改变的机制

除正常房室结径路( 正路) 外，还存有附加房室旁路(旁路)，激动通过旁路预先激动心室而产生δ波及预激性心电图改变。

二．预激综合征

（一）定义

预激综合征（WPW）以是一种异常房室传导途径（Atrioventricular  accessary  pathway）为病理基础，以异常心电生理表现和/或并发多种快速性心律失常为特征的临床综合征。

（二）WPW所致各种心律失常

三. WPW心电图特征再认识

（一）P-R间期：代表快的一条径路下传心室的时间；

1. P-R间期缩短：示旁路下传心室快于正路，可掩盖正路的AVB；

2. P-R间期不短：不能排除旁路前传。

（二）δ波的认识

1. 机制：δ波是激动通过旁路预先传入心室，引起心室肌提早缓慢除极的表现。

2.大小：取决于旁路与正路下传心室的时差，当旁路下传慢于正路时无δ波，无δ波并不代表旁路没有前传。

3. 意义：旁路下传快于正路：可掩盖和酷似心肌梗死。

（三）对QRS波群影响

不仅影响初始向量，并且影响最大向量和终末向量。

终末向量改变的意义：在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索（如不完全隐性预激）。

（四）对PJ间期的影响

PJ间期延长：示正路传导阻滞，如房室阻滞、束支阻滞。

四. WPW少见表现及诊断思路

1.PR不短的WPW综合征

示旁路下传时间＞0.12s，仍快于正路，极易误诊（MI、BBB）；鉴别诊断：消除δ波是鉴别诊断的主要方法。

2.无δ波的WPW综合征

（1）隐性（潜在性）WPW：包括不完全性和完全性隐性WPW；

①不完全隐性（潜在性）WPW：a.产生条件：旁路下传时间等于或略慢于房室结时，仍能使旁路连结心室部位心肌预先除极，形成心室融合波。b.ECG表现：PR间期正常，δ波不明显，终末向量和波形改变成为旁路预激心室主要表现，称不完全隐性WPW。

（2）完全性隐性（潜在性）WPW

①特点：旁路有前传功能，但明显慢于正路，ECG无预激表现，但临床上有房室折返性心动过速（AVRT）。

②诊断：心房调搏诱现δ波，示旁路全或无传导特征。

（3）隐匿性预激综合征

①电生理特点：旁路无前传功能，只能逆传，ECG无预激表现，临床上有AVRT；

②食管心房调搏诊断：a.旁路无前传表现（S1S2反扫不能诱现δ波，显示房室结递减传导）；b.诱发AVRT（RPˉ＞70ms）；c.AVRT伴同侧功能性束支阻滞，呈BBB时RR延长≥35ms。 

      

3. PJ 间期延长的WPW

（1） WPW合并一度AVB（图2）

（2）WPW合并二度Ⅱ型AVB

（3）WPW合并三度AVB

4.预激合并束支阻滞

5．束支阻滞掩盖预激

6.预激掩盖心肌梗死

小结：                                                       

１对预激综合征心电图的进一步认识，不仅有助于提高预激综合征的心电图诊断准确率，同时有助指导临床治疗。 

2.射频消融术前明确正路（房室或束支）阻滞更有特殊临床意义，不仅有助于术前准备，同时可减少不必要的医疗纠纷。

作者：李乔华

单位：中南大学湘雅二医院

来源：365网