帮您选择更加完美的降糖方案（二）：了解降糖药的十大分类方法

上篇文章我们介绍了降糖药的十大分类方法中的五种，即：

一、根据降糖药物的化学结构和主要降糖机制分类：共分9类降糖药；
二、根据降糖药物的使用方法分为：口服降糖药物和注射用降糖药2大类；
三、根据降糖药对体重的影响分为：使患者体重增加的降糖药和降低体重或对体重影响为中性的降糖药；
四、根据降糖药导致低血糖风险的大小分为：发生低血糖风险低的降糖药和发生低血糖风险高的降糖药
五、根据对空腹和餐后血糖影响的大小分类：降低餐后血糖为主的降糖药、降低空腹或下餐餐前血糖为主的降糖药、对空腹和餐后血糖作用差不多的降糖药；（详细内容见上篇文章）

下面我们继续介绍降糖药 的另外五种分类方法；以及选择降糖方案时我们需要考虑哪些因素？

六、根据是否依赖胰岛素而发挥降糖作用分为：

1、靠增加胰岛素分泌来发挥降糖作用的药物：磺脲类促胰岛素分泌剂、格列奈类促胰岛素分泌剂、DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂，他们都是过刺激自身的胰岛β细胞增加胰岛素的分泌，最终都是依赖胰岛素来降低血糖，这些药物能够发挥降糖作用的一个前提是：患者体内的胰岛β细胞功能尚未完全衰竭，胰岛β细胞还存在一定功能，如果体内的胰岛β细胞完全衰竭，则上述药物就无法发挥降糖作用，只能补充胰岛素，或使用不依赖胰岛素而发挥降糖作用的药物。其中DPP-4抑制剂（西格列汀、维格列汀、沙格列汀）和GLP-1受体激动剂除了促进胰岛素分泌而降低血糖外，还可以通过抑制胰高血糖的分泌辅助降糖。另外噻唑烷二酮类和二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是他们可提供胰岛素的敏感性而发挥作用；
2、不依赖体内胰岛素的增加而发挥降糖作用的药：二甲双胍、糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）、噻唑烷二酮（吡格列酮、罗格列酮）、SGIT2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）。
3、作用机制与胰岛素无关的降糖药物：糖苷酶抑制剂、SGIT2抑制剂。

对于胰岛素缺乏的，要尽量选择促进胰岛素分泌的药物，或者是直接补充胰岛素；对于胰岛功能尚未完全衰竭的，还存有一定胰岛功能的，则可以选择促胰岛素分泌的药物。对于胰岛素不敏感的，存在明显胰岛素抵抗的，则尽量选择改善胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍、噻唑烷二酮类胰岛素曾敏剂，或者使用不依靠胰岛素来降糖的药物，比如糖苷酶抑制剂、SGIT2抑制剂，而不是首选促进胰岛素分泌的药，以免导致更严重的“高胰岛素血症”

七、根据是否有心脏、肾脏获益分类：

有严格循证医学证据证实能显著降低心血管疾病风险、有明显的肾脏获益的降糖药：SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。
《中国2型糖尿病防治指南2020年版》指出：对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、或属于心血管疾病高风险、或合并心衰、合并慢性肾脏疾病的糖尿病患者，不论其HbA1c（糖化血红蛋白）是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用胰高血糖素样肽1受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
八、对糖尿病前期有一定预防作用的降糖药：噻唑烷二酮类胰岛素曾敏剂， a糖苷酶抑制剂、二甲双胍；

处于糖尿病前期的患者，即空腹（或餐后2小时） 血糖升高，但还未达到糖尿病的诊断标准的患者，如果在控制饮食、增加运动之后血糖仍然不能控制在正常范围，上述药物可以降低新发糖尿病的风险；
九、根据肾脏损伤时，降糖药对肾脏的影响分类：

当有肾功能损害时,多种降糖药物的代谢会减慢.容易造成降糖血药和代谢产物在体内蓄积,导致患者发生低血糖或进一步损伤肾脏；因此糖尿病合并肾损伤时,选择降糖药需要注意肾脏的安全性。已经存在早期肾脏损伤，最好应采用胰岛素治疗，使血糖尽快达标，如果患者本人拒绝使用，或没有条件使用胰岛素时，在选择口服降糖药时就应该避免应用主要经肾脏排泄的降糖药物．以防降糖药物及其代谢产物在体内蓄积，造成低血糖或造成进一步的肾脏伤害；

1、糖尿病合并肾损伤时应尽量避免选择或必须减少剂量使用的药物：二甲双胍、那格列奈和阿卡波糖、大部分的磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物

二甲双胍、那格列奈和阿卡波糖等是以原型通过尿液排出,如果糖尿病患者合并肾损害，这些药物很容易在体内蓄积,增加药物不良反应，增加低血糖和进一步肾肾损害的风险。因此,在糖尿病合并肾损害的时候，尽量避免使用这几种口服降糖药，如果必须使用，那么服药期间一定要做到小剂量使用并注意监测肾功能和血糖的变化，一旦肾功能损害一步恶化或频繁发生低血糖必须立即停药
因为噻唑烷二酮类降糖药有可能诱发水钠潴留使患者肾损害加重，所以糖尿病合并肾损害的患者也要剂量避免使用该类药物,如需服用，必须减小剂量并及时观察浮肿和肾功能的变化
肾功能损害时；
肾功能损害时， 大部分磺脲类降糖药经肾脏排泄减慢，更易发生低血糖.用药剂量要加以控制.避免用药量过大。如果患者呈现严重肾功能损害或频繁发生低血糖,则要立即停止使用。

2、糖尿病合并肾损害最适宜使用的口服降糖药物：格列喹酮、瑞格列奈

在磺脲类降糖药中，只有格列喹酮(糖适平）不是主要经过肾脏排泄的药物，格列喹酮经肝脏代谢后，其95%的代谢产物经胆道从肠道随粪便排出体外．只有5％经肾脏排出．即便是糖尿病合并有轻、中度肾脏损伤的患者也不会因代谢产物在体内蓄积而产生危害；

非磺脲类促泌剂中的瑞格列奈及其代谢产物主要从胆汁排泄，小于8%的代谢产物自尿排出。中小于1%的原形药物从粪便排出。瑞格列奈及其代谢产物不会在体内蓄积.也不会随着肾功能损害而增加低血糖的发生几率，因此瑞格列奈在有效降糖的同时还具有理想的肾脏安全性,可以作为糖尿病合并肾损害治疗的优选降糖药.

瑞格列奈与格列喹酮均适用于糖尿病合并肾损害的患者，而瑞格列奈更适用于血糖较高或者磺脲类药物继发性失效的患者，瑞格列奈可作为 2-糖尿病合并肾损害和老年2-糖尿病患者的一线口服降糖药。

十、对尿酸有降低作用的的降糖药：SGLT2抑制剂，二甲双胍和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有辅助降低尿酸的作用；而磺脲类和胰岛素则有不同程度升高尿酸的作用。

降糖药的选择需要考虑哪些因素？

我们在选择降糖方案的时候，要结合患者的具体情况和药物的特点综合考虑：

在选择降糖药物治疗之前，必须进行相关的生活检查：空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白，胰岛素、C肽、肝功能、肾功能、尿常规、尿微量白蛋白、血脂等检查。判断患者的糖尿病，是胰岛素分泌不足还是胰岛素抵抗？是否有肝肾功能异常？测量患者的体重指数，判断患者是偏瘦还是属于肥胖；结合生化检查的结果，然后再根据各种药物的特点，选择最符合患者生理特点的药物，来有效控制空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标；选择这些药物之前，要了解患者有没有明显的禁忌症，在使用降糖药之后要注意密切观察药物的是否有效以及可能出现的药物副作用，注意药物应用的有效性和安全性；常见的药物副作用有：低血糖、胃肠道反应、肝肾损害、体重改变等等；骨质疏松的患者禁用噻唑烷二酮类和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，心衰患者禁用噻唑烷二酮类；在考虑药物的安全性、有效性之后，还要考虑所选择的药物患者能不能负担得起？能不能很方便地购买到？患者能不能长期坚持使用？等等因素。

一个好的降糖方案，必须结合患者实际情况，必需医生和患者能够良好沟通，在做好血糖监测基础上，不断调整，才能最终获得满意的降糖方案，在完美的治疗方案也不可能一劳永逸，需要根据实际情况进行调整