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小纤维神经病 (SFN) 是指以薄髓的Aδ纤维及无髄C类纤维损害为主的感觉性周围神经病[1]。其典型的临床表现有神经性疼痛、感觉异常及自主神经功能障碍。目前认为, 导致SFN的原因很多, 例如糖代谢障碍、结缔组织病、药物中毒、维生素缺乏及感染、遗传等。但SFN患者中, 多数患者不能查明发病原因,因此称特发性小纤维神经病。本文以2015年6月—2017年6月我院收治的20例特发性小纤维神经病患者为研究对象, 探讨其诊断及治疗方法。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2015年6月—2017年6月主因双足和 (或) 双手疼痛、麻木来我科就诊病例33例, 经详细询问病史、常规神经系统体格检查、神经电生理及肌电图检查、定量感觉检查, 拟诊为特发性小纤维神经病者20例。其中男7例, 女13例;年龄36~73岁;病程3个月至1.5年。20例患者均出现不同程度的双足和 (或) 双手疼痛, 性质呈烧灼样、针刺样等。18例伴有四肢末端麻木, 16例出现四肢发凉。腹胀、进食量明显减少者1例。双手皮肤菲薄者1例。温度觉定量检查异常者18例。 1.2 方法 20例患者均给予普瑞巴林联合羟苯磺酸钙、甲钴胺治疗。普瑞巴林起始剂量为每日150mg, 分3次口服。根据患者耐受性及疗效, 逐渐增量至每日300~600 mg, 分3次口服, 连续服药12周。羟苯磺酸钙胶囊每次0.5 g, 每日3次, 口服, 连续用药12周。甲钴胺1 000μg加入生理盐水100m L, 静脉滴注, 每日1次, 用药2周后, 改为口服, 每次500μg, 每日3次, 连续口服10周。另外辅以对症治疗, 如有胃轻瘫症状者给予胃肠动力药。 1.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22统计学软件进行数据处理, 计数资料以百分率表示, 用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 治疗后, 患者神经性疼痛、四肢发凉、四肢麻木、感觉异常发生率均下降,与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) (见表1)。腹胀、皮肤菲薄者有不同程度的缓解。 表1 患者治疗前后症状发生率对比例 (%) 下载原表 3 讨论 人体周围神经纤维根据其传导速度、直径大小, 可分为A、B、C三类。其中A类纤维根据其传导速度不同, 又分为Aα、Aβ、Aγ、Aδ四种。Aδ纤维为薄髓鞘神经纤维, C类纤维为无髓鞘纤维。此二者主要与人体痛觉、温度觉及自主神经功能相关。小纤维神经病是指主要累及周围神经的小纤维 (Aδ及C类纤维)成分, 而大纤维成分不受累或很少受累的周围神经病[1]。其主要临床表现有神经病理性疼痛、感觉异常及自主神经功能障碍, 可直接导致患者的生活质量下降。因此, 在临床工作中, 对SFN早期诊断、早期干预具有重要意义。 3.1 诊断 SFN的病因复杂, 多种多样。目前研究表明[2,3], 糖代谢异常是引起SFN的重要因素之一。而Yuen[4]研究报道, SFN所有患者中的22%~93%找不到明确病因, 称特发性小纤维神经病。另有研究报道[5,6], SFN患者中90%是原发性的, 只有少数可找到明确病因。再加上SFN发病机制尚未完全阐明, 一般的临床体格检查及常规神经电生理检查无异常表现, 因而给SFN的诊断带来了困难。 目前, SFN诊断标准尚无定论, 认为患者具备以下临床特点时, 应高度怀疑SFN:第一, 典型的临床表现, 即神经病理性疼痛、感觉异常和 (或)自主神经功能障碍;第二, 神经系统体格检查正常;第三, 常规神经电生理检查及肌电图扫描无异常;第四, 特异性小纤维功能检查如定量感觉检查、皮肤活组织检查、表皮内神经纤维密度检查等出现异常。本文入选的20例患者, 均未找到相关明确病因, 并具备上述临床特点, 拟诊为特发性小纤维神经病。定量感觉检查 (QST) 具有无创性, 易被患者接受, 主要通过给予患者不同的感觉刺激, 定量测定感觉的阈值, 从而评价患者是否存在相应神经纤维的损害。有学者[2]研究显示, QST对诊断SFN具有较高的敏感性。本文18例出现温度觉定量检测异常。皮肤活组织检查是评价小纤维结构损害及其损害程度的主要方法。已有相关研究证实[7,8,9,10], SFN时, 表皮内神经纤维密度(IENFD) 降低, 且随着病情加重而进行性降低, 同时出现纤维形态的改变。本文20例患者, 因受本院客观条件及患者对此项检查接受程度的影响, 未进行此项检查。建议4例患者赴上级医院做皮肤活组织IENFD检查, 但仍未能接受。目前将皮肤活组织检查结果作为SFN诊断的“金标准”。但Devigili等[11]研究显示:临床表现、QST检查均提示SFN患者, 皮肤活体组织检查可正常。而QST又不可避免地带主观因素, 需要患者严格的配合。因此, 应该联合多种方法对SFN进行诊断分析。这样, 不同方法互相弥补, 可以提高SFN的确诊率。 3.2 治疗 神经病理性痛是SFN的特征性表现, 会导致患者神经衰弱、抑郁, 严重影响其生活质量。因此, 对于疼痛的管理是SFN治疗的关键。对于继发性SFN, 应尽量查找到明确病因, 首先针对病因进行治疗。而对于特发性SFN, 其发病机制至今并未完全阐明, 目前认为可能与下列因素有关:第一, 神经局部血流低灌注, 神经滋养微血管因炎症而发生闭塞, 导致周围神经局部缺血及缺氧、神经纤维变性[12], 从而导致了SFN的发生。第二, 氧自由基损伤, 氧化应激与抗氧化二者之间失去平衡, 可能导致了痛性神经损伤。第三, 免疫介导和炎症反应。所以, 临床上治疗特发性SFN应从改善局部微循环、提供神经营养、抗氧化、调节患者免疫能力等方面着手。本文20例特发性SFN患者, 联合应用普瑞巴林、羟苯磺酸钙、甲钴胺治疗, 取得了较满意疗效。 普瑞巴林是一种新型的钙离子通道调节剂, 能阻断电压依赖性钙通道, 减少神经递质的释放, 从而发挥其治疗作用。临床上主要用于神经痛及部分癫痫的治疗。羟苯磺酸钙是一种血管保护剂,可以调节微血管壁的生理功能, 抑制血管活性物质, 降低血浆黏稠度, 降低血小板的高聚集性, 防止血栓形成,改善微循环, 增加血流, 从而纠正神经纤维缺血、缺氧, 促进神经功能恢复。甲钴胺是内源性维生素B12, 又称甲基维生素B12, 是维生素B12在人体内的活性代谢产物, 其易于进入神经元细胞器, 促进神经轴突再生及髓鞘生成, 增加神经递质代谢, 恢复神经细胞活力,增强患者自身免疫能力[13];甲钴胺还可以使人体内乙酰胆碱保持在正常范围, 抑制氧自由基的繁殖, 提高周围神经组织的抗氧化能力[14]。 总之, 本文联合应用上述三种药物治疗特发性SFN, 短期内效果明显, 安全性高。但其远期疗效还有待于大样本、多中心研究证实。相信随着我们对SFN不断深入的认识, 诊断及治疗方法将不断发展与成熟, 最大限度地改善患者的生活质量指日可待。 参考文献 [1]赵蕾, 崔丽英.小纤维神经病诊断方法进展[J].中华神经科杂志, 2012, 45 (12) :896-899. [2]李岩, 刘楠, 牛振华.小纤维神经病研究进展[J].中风与神经疾病杂志, 2014, 31 (1) :89-91. [3]SINGLETON JR, SMITH A G, BROMBERG MB.Painful sensory polneuropathy associated with impaired glucosetolerance[J].Muscle Nerve, 2001, 24 (9) :1225-1228. [4]YUEN S O.New insights into small fiberneuropathy[J].American neurological associatoin, 2012, 71:3-4. [5]PERIQUET M I, NOVAK V, COLLINS M P, etal.Painful sensory neuropathy:prospective evaluation using skinbiopsy[J].Neurology, 1999, 53 (8) :1641-1647. [6]王彦超, 李月春.小纤维神经病[J].中国神经精神疾病杂志, 2012, 38 (2) :122-125. [7]钱敏, 陈琳, 郭玉璞, 等.皮肤神经活体组织检查在周围神经病诊断中的应用[J].中华神经科杂志, 2008, 41 (10) :666-669. [8]钱敏, 陈琳, 郭玉璞, 等.皮肤神经活组织检查与神经电生理以及腓肠神经活组织检查的初步对比观察[J].中华神经科杂志, 2006, 39 (7) :485-488. [9]MALIK R A.Early detection of nervedamage and repair in diabetic neuropathy[J].Nat Clin Pract Neurol, 2008 (4):646-647. [10]MAGRI F, BUONOCORE M, OLIVIERO A, etal.Intraepidermal nerve fiber density reduction as a marker of preclinicalasymptomatic small-fiber sensory neuropathy in hypothyroid patients[J].Eur JEndocrinol, 2010, 163 (2) :279-284. [11]DEVIGILI G, TUGNOLI V, PENZA P, etal.The diagnostic criteria for small fibre neuropathy:from symptoms toneuropathology[J].Brain, 2008, 131 (Pt7) :1912-1925. [12]LEE J E, SHUN C T, HSICH S C, etal.Skin denervation in vasculitic neuropathy[J].Arch Neurol, 2005, 62 (10):1570-1573. [13]周丽华, 琚枫, 陈清华, 等.甲钴胺注射液、血栓通联合安诺治疗仪治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].中华中医药学刊, 2016, 34 (7) :1697-1699. [14]吴艳春.复方血栓通胶囊辅助治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].内蒙古中医药, 2015, 34 (6) :1. 文献出处：张蓉.特发性小纤维神经病20例诊治分析[J].临床医药实践,2018,27(04):268-270. |
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