进阶秘籍：摆脱THA的3大并发症！这些要点必须掌握！

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问题1

如何控制双下肢不等长？

1、要点

• 仔细完成术前模板测量，术中准确重现术前设计的要点，可以避免发生术后双下肢不等长。
• 术中应使用多种方法比较双下肢长度，互相弥补可能的误差，及时调整，可以尽量准确控制下肢长度。

2、评估和处理方法

双下肢不等长在THA术后非常常见，是最常见的并发症之一。多数下肢不等长是可以被患者耐受并且没有临床症状，其中部分患者会导致跛行和不适的主诉。

术后评价应首先确定是功能性不等长还是真性不等长。功能性不等长通常在术前评估中会有所预计，而真性不等长往往与手术直接相关，通过常规的影像学评估，一般比较容易进行判断。

THA术后功能性下肢不等长是不等长中最常见的原因，多数患者是由于术前存在的脊柱、骨盆，以及膝关节的畸形而造成术后感觉下肢不等长。一部分患者是由于术后康复不当、肌力不足、姿势异常等原因导致不等长的主观感觉。功能性不等长也会引起患者的不适和症状，如跛行、易疲劳、臀部酸胀不适等。

一般不明显的下肢不等长容易被患者耐受，而且也不会产生临床症状。所以并不需要被过度关注，也不需要对患者有过多的心理暗示。过多的或不适当地强调X线片上测量的不等长，会造成患者明显的心理阴影，从而产生明显不适的主观感觉。

而明显的下肢不等长并不常见，但一且出现会导致患者术后明显跛行，也会影响假体的使用寿命，所以明显的下肢不等长往往需要进行相应的处理。哪种程度的下肢不等长需要处理或不能接受，目前并没有统一的标准。

一般认为长度相差＞1.5cm会导致明显的临床症状；＜1.0cm的下肢不等长比较容易被腰椎和骨盆的倾斜代偿，而没有临床症状。但建议这些患者使用垫高鞋垫来尽量恢复THA术后的正常力学环境，有利于减少由于长期骨盆和脊柱倾斜代偿而造成的下腰痛等问题。

对于有明显症状的下肢不等长多数采用非手术方法处理、如采用垫高鞋垫、锻炼肌力、调整走路姿势等方法。

如果非手术的方法无效。而且症状明显，患者明显不满意下肢长度的问题，也可以采用手术治疗。但往往较难调整。有学者支持在合并有明显假体位置不良的情况下进行翻修手术，在调整假体位置的同时，解决下肢不等长的问题。

问题2

如何维持髋关节的稳定性？

1、要点

• 想要降低术后假体脱位的发生率，就必须了解造成脱位的原因，进行针对性的处理。
• 临床中，两种脱位机制可以独立出现也可以合并出现。
• 假体位置和软组织张力是维持髋关节假体稳定的关键因素。

2、术后脱位的原因

想要降低术后假体脱位的发生率，就必须找到造成脱位的原因，并进行相应的预防处理。

• 术前因素

1. 既往有髋关节手术史的患者术后假体脱位的发生率约为没有手术史患者的2倍。
2. 在多种髋关节手术中，要特别注意的是股骨颈骨折和既往髋关节截骨两种手术史，因为两者比较直接地影响人工髋关节假体周围的软组织张力。
3. 患者精神状态的异常或酗酒也与脱位发生率有关。
4. 神经肌肉疾病的患者容易造成术后脱位。
5. 高龄（超过80岁）作为一个独立因素会导致术后脱位率的增加。

• 术中因素

人们最先发现术中假体安放位置对于术后假体的稳定性至关重要，特别是髋臼假体的外展角和前倾角，以及股骨前倾角这几个参数。

A. 患者体位

人体在站立位、平卧位和侧卧位时骨盆的倾斜是有差别的。患者的体位变化会影响假体置入过程中对假体位置的判断，尤其手术采用侧卧位或伴有腰椎、骨盆固定畸形的患者比较难于正确判断假体位置。

术后患者体位也会影响假体的稳定性，尤其在手术后早期软组织没有形成稳定的瘢痕之前，超范围的危险动作，如深蹲、盘腿等会诱发术后脱位的发生，在合并假体位置不良的情况下脱位往往在所难免。

B. 手术入路

术后脱位与手术入路有关，后外侧入路手术脱位率较高，前外侧入路手术的脱位率为次之，直接外侧入路的脱位率为最低。另外，配对比较经粗隆外侧入路与后外侧入路的病例，学者支持人工全髋关节置换术采用前侧入路或者经粗隆外侧入路来降低术后脱位的发生。

C. 软组织张力

早期常规地采用经大粗隆入路，并将大粗隆截骨块向远端牵拉约1cm后再行固定，通过这种方法达到增加臂中肌张力的效果。虽然经粗隆入路目前在初次人工全髋关节置换手术中已经较少使用，但这种方法仍然在一些翻修手术和难治性髋关节假体不稳定的治疗中发挥着重要作用

D. 假体安放

髋关节假体的稳定性不如生理条件下的正常髋关节是因为股骨头明显变小，且没有被关节内韧带所限制。因此，假体位置不良，特别是髋臼假体位置异常是脱位的主要原因之一。

假体位置异常。合适的软组织张力和假体位置是保障髋关节稳定的关键。如果分析髋关节脱位的X线片，往往能发现假体位置不良，特别是髋臼假体外倾角过大、前倾角过大或过小。当假体位置不良合并关节松弛，或合并超范围活动的情况下脱位往往更容易发生。

目前在安装髋臼假体寻找解剖标志时，可以参照3个方面的信息，即骨性标志、软组织标志，以及两者相结合。主要方法是参照髋臼横韧带和髋臼周围的骨性标志。

髋臼横韧带位于假体下缘下方，其方向与髋臼假体边缘一致，通过这种安放可以保证髋臼假体的深度、高度和方向。相对于下方的髋臼切迹，有骨质裸露提示髋臼杯放置得太水平；相对于下方的髋臼切迹，假体棵露提示髋臼杯放置得太垂直。

E. 假体位置的评价

髋臼假体的外展角测量比较有共识，那就是髋关节前后位X线片上髋臼开口的切线与坐骨结节连线或泪滴连线的成角。髋臼前倾角的金标准是CT（需要同时扫描股骨髁）。而最简单的办法是髋关节穿桌位侧位X线片，髋臼开口平面的切线与床面垂线的夹角。

F. 假体因素

在模拟髋臼假体外展42°、前倾20°时，标准Charnley股骨假体球头直径为22.25mm（头颈部1.74：1）的屈髋活动度只有80°，就会发生颈部与髋臼的撞击。而Trapezoidal假体球头直径为28mm［头颈部（1.97～2.97）：1］则达到屈髋114°。

股骨假体颈部的形状也影响着人工髋关节的功能与稳定性。组配式假体的活动度小于单体假体，并把其归因于前者的圆形横截面与后者的扁平颈部设计。特别是前后方向上减少颈部的直径对于推迟撞击有明显的作用。

G. 软组织的修复

推荐对后关节囊和外旋肌进行重建。

H. 术中假体稳定性的判断与处理

术中做稳定性试验，即用试件检查髋关节在屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的最大活动范围，找出影响髋关节稳定的因素，并做相应调整，可以提高关节的稳定性。

计算机辅助导航手术为术中判断假体位置提供了可靠的依据，较之传统术者根据经验目测的方法有了很大改进。根据经验，股骨假体顺从股骨解剖。如果存在股骨近端旋转畸形的情况下使用可旋转假体，放置股骨假体于前倾15°位置。

髋臼假体应该按传统的髋臼假体前倾角度安放，遵循解剖标志原则，即下方位于髋臼横韧带之内，前上方不突出于髂骨，后上方突出骨床3～5mm，后下方则覆盖于坐骨之内。

采用加长的股骨头假体，在有脱位倾向处放置防脱位髋臼内衬，采用直径较大的股骨头假体（目前常用直径为28mm的股骨头，可改用直径为32～36mm的股骨头）均能有效地治疗术后假体脱位，提高髋关节的稳定性。

加长的股骨头假体增大了offset值，增加了软组织张力，减小了残存股骨颈或小转子与髋臼的骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击概率。当髋臼的外展角过大或软组织张力很差时，直径较大的股骨头假体也不能增加关节的稳定性。

I. 消除撞击

撞击不仅会出现在股骨假体与髋臼假体之间，也会出现在股骨、髋臼及其周围的残存骨赘、溢出骨水泥及软组织之间。需要引起注意的是，计算机导航手术可以提高假体位置的准确性，却不能去除软组织撞击和指导骨赘的去除。

• 术后因素

手术后早期，麻醉尚未完全恢复，肌肉张力低，粗暴地搬动患者会出现假体脱位。尤其是在下肢牵引、过度屈曲或过度后伸外旋等情况下，术后容易发生脱位。该阶段对患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，下肢屈曲不要超过90°，不能盘腿、过度后伸等。

通过计算机导航模拟髋关节置换术后的活动，能发现导致脱位的危险活动范围，认为可以用于指导全髋关节置换术后患者的活动范围。所以术后早期适当活动，并且严格限制患者的一些容易脱位姿势非常重要。

问题3

股骨假体周围骨折的处理

1、要点

• 随着生物固定型股骨假体的广泛使用，追求假体的良好压配会增加股骨骨折的风险。
• 在骨质松患者中使用生物固定型假体会加快手术时间，避免骨水泥相关并发症，但同时会增加股骨骨折的可能。
• 股骨假体周围骨折需要坚强的附加固定，甚至更换假体。

2、治疗

股骨假体周围骨折的治疗取决于骨折的位置和程度，以及假体的稳定性。治疗的目的是获得一个稳定的、尽可能接近正常解剖、良好力线的假体固定。

• 非手术治疗

非手术治疗的适应证包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌证的患者。一般来说，无移位、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗。

对于术中或术后早期发现发生在股骨近端的不完全裂缝骨折可给予密切观察或保护下部分负重对于体质差、不能耐受手术的患者可给予牵引术。

皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定，对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引。但是牵引治疗的并发症多，如长期卧床并发症、骨不连、畸形愈合、肢体短缩、假体松动等，对这些可能的并发症要充分注意防治。

对于移位不明显的假体周围骨折，可采用长腿石膏或髋“人”字石膏获同等治疗效果。石膏或支具适用于移位不明显的假体周围骨折，可在牽引4～7周后使用，也可在开始即使用石膏固定，常采用长腿石膏或髋人”字石膏。

但成年人对髋“人”字石膏等治疗方法耐受力较差，生活和护理非常不便。非手术治疗的并发症较多，可能会出现长期卧床并发症、骨不连、畸形愈合、肢体短缩、假体松动等。如果假体是远端固定型假体，近端骨折不影响假体的稳定，患者情况并不适合积极手术治疗时，也可以通过适当的非手术治疗得到满意的临床结果。

假体周围骨折，非手术治疗骨折愈合。术后大粗隆骨折（A），假体稳定。非手术治疗后局部产生骨痂（B），3个月后完全愈合（C）。

• 手术治疗

A. 假体松动的假体周围骨折的处理

考虑通过髋关节翻修术进行治疗，手术应尽可能的保留骨量，尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定。对于骨缺损不严重的患者，应选用长柄远端固定非骨水泥型假体，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离；骨缺损者可以联合异体骨皮质板髓外固定，使用钢板钢缆系统稳定固定大粗隆。

使用钢板钢缆系统固定假体周围骨折，稳定大粗隆。

对于假体周围骨折的处理，关键是得到稳定的假体再固定和稳定的大粗隆。根据骨折的大小一般选用大粗隆钢板重建大粗隆的完整性，并得到稳定的固定。术后可以允许免负重情况下早期下地活动。大粗隆钢板在骨折愈合后可以取出或保留。

对于骨量丢失严重的患者，可以使用异体骨板重建骨量，也可以得到合适的骨整合。无法重建的患者，可以考虑异体骨假体复合物，此方法适用于年轻的患者，可保留软组织和肌肉止点。也可用肿瘤型假体，适用于老年患者，使患者早期负重活动。

使用异体骨板重建假体中部的骨缺损。

B. 假体稳定的假体周围骨折的处理

对于在置入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑环扎固定。环扎固定的方法机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺钉、异体骨板或翻修假体使用。

钢板螺钉适用于假体无松动的骨折钢板，必须和假体末端有部分重叠。异体骨皮质板也是常用的方法。优点：弹性模量与宿主骨相近，作为生物骨板。应力遮挡小，促进骨折愈合。增加宿主骨骨量，容易塑形。缺点：费用高，整合过程中机械力量会削弱，异体骨板骨折或骨不连、感染、传播疾病。

远离假体远端的骨折，使用钢板螺钉系统固定骨折。

3、假体周围骨折的治疗策略

• Vancouver A

移位＜2cm的骨折通常稳定，可采用非手术治疗。保护下负重6～12周，避免髋关节主动外展。移位＞2.5cm的骨折或大转子不愈合导致持续疼痛的患者，可采用手术治疗。推荐使用大粗隆钢板钢缆系统固定。

• Vancouver AL

大多不影响假体的稳定性和肢体功能。不需要手术治疗。如果股骨距的一部分受累可能影响假体稳定性，可以考虑使用钢丝环扎辅助固定。如果骨折是严重骨溶解造成的，即使是Vancouver A，也应行翻修术。

• Vancouver B

B1型：切开复位内固定术，异体骨皮质板或联合钢板使用。如果假体有明显的位置不良或骨溶解，也可考虑进行酸髋节翻修。

B2、B3型：长柄非骨水泥型远端固定型假体联合异体骨皮质板。

C型：同一般骨折的处理方法，切开复位内固定术。如假体已松动，可先采用切开复位内固定处理骨折，待骨折愈合后再行翻修术。