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六经病欲解时内涵与临床价值 导 语 这个题目在我早年拜师学习时曾以“提问答疑”的方式请教过刘渡舟老师，刘老的解释是：“（太阳病）巳至未时指上午九点至下午三点前的一段时间，这是一天中自然界阳气旺盛的时候，《黄帝内经》称之为'阳中之太阳’，'太阳乘王’之时。在人体由于受自然界阴阳盛衰变化的影响，所以太阳经的阳气此时也最旺盛，从而为正复邪退创造了最有利的条件，故太阳病欲愈，在此时间内的可能性最大。六经病证各有相应的欲解时，但其临床实际价值和意义，尚有待进一步研究、探讨。”作为伤寒大家，刘老虚怀若谷，经常是我请教问题时，老师总是说：“我们一块儿讨论，教学相长。” 引 子 20世纪80年代中后期我曾尝试着撰写《伤寒论体系研究》时，这个不可回避的“欲解时”问题颇觉困扰，感觉其难度不亚于探究运气学说中的“十干化五运”问题。张仲景的六经病欲解时，为何每一经必占三个时辰？而且三个时辰的六经配属显然不平均，三阳经占九个时辰，三阴经却只占五个时辰，其中必有缘由。 后来在我详细推导十天干化生五运的过程中，因必然涉及太阳周年视运动，二十四节气中的“二分”“二至”，某一天竟触类旁通地发现“每一经必占三个时辰”的所以然！从而证明了张仲景创立的六经病欲解时具有和运气学说一样的天文背景。这让我惊喜不已！“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。”于是顺藤摸瓜，有了这篇文字。 六经病欲解时是张仲景在《伤寒论》中首先提出的，它是从日周期昼夜阴阳消长上预测疾病的变化趋向。仲景六经名篇每篇一条，并由此涉及特定时间概念与日数的条文多达99条（太阳篇43条、阳明篇18条、少阳篇4条、太阴篇2条、少阴篇15条、厥阴篇15条、霍乱篇1条、阴阳易篇1条），从而确立了《伤寒论》时间治疗学格局，在《伤寒论》全书中占有不可忽视的比例，必须加以重视。 然实事求是地讲，历代学者对《伤寒论》以“六经病提纲证”为首的辨证论治研究颇多，而对以“六经病欲解时”为中心的时间辨证研究甚少，甚至斥其为“玄虚”“约略之词”，置而不论。由此造成伤寒学术研究的失衡，我以为大失仲景本意。 为此，就六经病欲解时的周期节律、天文背景、强调阳气为主导，及其临床价值等方面，尝试着加以讨论。 一、从人体节律看六经病欲解时 《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”中医学认为，机体的生命活动是最复杂多变的动力体系，人是自然的产物，人体内环境与自然外环境二者的关系是统一的，在外界环境影响下形成的机体，不能离开“暑往寒来”六气而独立存在。 进一步讲，人体对外界规律的适应不是被动的。研究证明，这种适应来自人体本身的调节系统——“节律”。 事实上，依赖于时间的人体生理病理学过程很是普遍。迄今为止，已发现人体内存在着几十种周期，如人的体温，具有同太阳日紧密相关的节律性变化；脉搏每天清晨最为平稳，证明了古人说的“诊法常以平旦为纪”之理；人的呼吸、血压、血糖、排尿量和尿的化学成分、凝血时间和血液成分、肝糖原的合成和胆汁的分泌、直肠温度、骨髓增殖活力、眼内压和瞳孔的对光反射等，都有昼夜周期性的改变，像人体代谢消耗、经络电势、激素分泌量等在一昼夜中也都有波动，是为似昼夜交替的节律。 此外，人体还存在着月周期、年周期乃至更长的周期节律，如体重增减大约在一年周期内反复出现；女人的月经周期是普遍存在的，女性发育在二七（14岁左右）至七七（49岁左右），人体便产生代表生育能力的物质——天癸，它的周期与古代计月的太阴月一致，是一月一次。之所以称为“月”，就是确切地认识到了月经与月相变化相关联的生理现象。 从疾病角度看，《灵枢·顺气一日分为四时》篇云：“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚。”古人的这种认识是通过大量医疗实践总结得来。有些疾病，发作期和间歇期交替出现，即周期性疾病，如周期性发热、周期性腹痛、周期性关节痛、周期性呕吐、周期性瘫痪等。某些疾病在一天中的一定时段易于发作，如临证见某女性溃疡性结肠炎患者，每天下午4点以后开始腹胀腹痛，酉时尤重，腹泻3～5次不等，晚7点以后逐渐缓解，天天如此。用她自己的话说：“太阳一落山，我就来病。”还有，某些风湿病患者，其症状周期也是长短不一。人体在发病时的节律周期同样有着几小时、几昼夜、几星期，甚至若干年的变化，变化幅度从一个太阳日到几个或更多个太阳日。 大量事实表明，人体节律现象是客观存在，与外界自然环境在一定程度上有着“同化”的联系。我们讲《伤寒论》的时间意义，就是要首先承认人体节律的客观存在。人体生命过程是按照“生长壮老已”的规律循环，是阶段性和连续性的统一，是多个不同节律周期的组合交替的过程。《伤寒论》用近百条篇幅探讨人体在疾病状态下的时间日数（包括昼夜节律与一周再周节律）变化，而以六经病欲解时的格局集中体现出来。这是仲景留给后人的一笔宝贵的“时间辨证”遗产。 讨论《伤寒论》六经病欲解时，不能脱离开它的理论框架，不能只见树木不见森林。《伤寒论》就总体上的时间周期言，它的“森林”当包括五运六气，其时空背景就是十二辰十二次体系（为准确测定太阳周日和周年视运动提供了科学标尺），不仅据太阳周年视运动划分出二十四节气，且据太阳周日视运动而生出十二辰的时刻制度，即把一昼夜分成子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二时辰。这种年周期和日周期的十二划分法是天体运动规律的反映，这种规律必然要通过中医所谓“气化”的形式影响人体，恰如《灵枢》所言：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也。人亦应之。” 分析《伤寒论》中十二时辰、患病日数及特定时间概念的近百条原文，就会发现这里面贯穿着一条线——节律，日周期（昼夜）节律、六日一周、再周节律；《平脉法》与《伤寒例》中更记载月周期、年周期、四季（四时）节律，还包含着运气节律（五日为一候）等。在这方面，《伤寒论》与《黄帝内经》同样存在着传承关系。 《黄帝内经》中就有关于月周期节律的记载，古人注意到海洋潮汐现象与月亮的盈亏圆缺有密切关系，更发现这种周期性与人体高度对应，使人体气血周流呈现相应的盛衰节律，如《灵枢·岁露》：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满（望）则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢着……至其月郭空（朔），则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。”提示人的活动以满月为界限，满月前，人气望，气血盛，纵有外邪，人体也不易受病，且病亦轻浅。但满月之后，人气渐弱，气血渐虚，则易为外邪所中，甚至发病急迫。此可认为是月周期“人气”消长节律。《灵枢·岁露》篇还以黄帝请教少师的形式回答何谓“三虚三实”：“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚。”“逢年之盛，遇月之满，得时之和，虽有贼风邪气，不能危之也。”像这些经文我们学习《黄帝内经》时要分外留意，准确地说与我们的日常生活是息息相关的。 例如这个“三虚”对于怀孕的消极影响，某些先天智障儿童，父母都是健康的正常人，又找不出类似家族遗传病史，不妨要考虑考虑“天时”的因素，尽量避开“三虚”受孕。明乎此就可以计算好日子而有意识地选择“良辰吉日”受孕。汉末张仲景勤求古训而深悟此道，进而运用周期节律来认识外感热病，从太阳寒水切入，云：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”“病有发热恶寒者，发于阳也……发于阳者七日愈。”这个“七日愈”节律，与《易经》复卦“亨，出入无疾，朋来无咎；反复其道，七日来复，利以攸往”有没有联系呢？要知道复卦所说的“七日来复”，如果探究其本义，同样出自上古天文、历法，北斗七星。这就颇耐人寻味了。 到了元代，周期节律的认识更发展成一门高度量化的可操作性的针刺技术，金元时期的杰出针灸学家窦汉卿，在其著作《标幽赋》中写道：“望不补而晦不泻，弦不夺而朔不济。”这是讲每月月相的朔、上弦、望、下弦、晦的周期性变化。望，是阴历每月十五，月全圆；晦，是阴历每月月底，不见月光；朔，是阴历每月初一，月全晦；弦，有上弦、下弦之分，上弦约在初八、初九，这天的月相上缺其半；下弦约在二十二、二十三日，这天的月相下缺其半。夺，是迎而夺之，逆着经络的走向进针，迎其气而刺，是为泻法；济，是随而济之，顺着经络的走向进针，随其气而刺，是为补法。大意是：据月亮的周期性圆缺变化，决定针刺穴位的迎随补泻手法。 人体生理的日周期昼夜节律，集中体现在十二经脉气血循环运行中，以十二时辰依次表示：肺经寅→大肠经卯→胃经辰→脾经巳→心→经午→小肠经未→膀胱经申→肾经酉→心包经戌→三焦经亥→胆经子→肝经丑，如此循环。拿“卫气”讲，卫气在周身运行分为阴阳，昼夜有着一定规律。《灵枢·卫气行》篇云：“岁有十二月，日有十二辰……阳主昼，阴主夜，故卫气之行一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”元·滑伯仁具体指出：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也。其始从中焦注手太阴、阳明，阳明注足阳明、太阴，太阴注手少阴、太阳，太阳注足太阳、少阴，少阴注手心主、少阳，少阳注足少阳、厥阴，厥阴复还注手太阴。始于中焦，注手太阴，终于足厥阴。是经脉之行一周身也。其气常以平旦（寅时）为纪，以漏水下百刻，昼夜流行，与天同度，终而复始也。”（《十四经发挥》）正是在这个客观实在的意义上，我们探讨《伤寒论》六经病欲解时的病理昼夜节律，才能落到实处，才能掷地有声。由此可见，人体包括十二经脉气血流注节律、卫气之行昼夜五十周于身的节律、子午流注纳甲法（纳天干法）的五运节律等。 六经病欲解时是表现在三阳三阴特定时间方位的阴阳消长周期节律形式上，这也恰恰说明人体存在着多种形式的生命节律，既有生理性的，也有病理性的。 二、六经病欲解时的天文背景 《伤寒论·伤寒例第三》开篇即列出“四时八节二十四气七十二候决病法”北斗斗柄指向表，并谆谆告诫：“二十四气，节有十二，中气有十二，五日为一候，气亦同，合有七十二候，决病生死。此须洞解之也。”并引证“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。” 在以大段篇幅详细论述了二十四气的阴阳消长后，还特别强调了“二至”“二分”的阴阳特征，请注意，这正是六经病欲解时每一经必占三个时辰的客观根据，其云：“是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也。春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。” 所以个人认为，分析六经病欲解时当以此天文历法为出发点。张仲景用十二时辰来确立六经病欲解时，有着时间与方位的双重含义。最初源于北斗、斗建。 北斗由天枢、天璇、天玑、天权、玉衡、开阳、摇光七星组成。古人把这七星联系起来，想象成为古代舀酒的斗形，前四星为斗身，名曰魁；后三星为斗柄，名曰杓。北极星是北方的标志。在人们的视线里，北斗七星总是绕着北极星转动。古人很重视北斗，因为它是辨方向、定季节、定时辰的标尺。 斗建即斗柄所指，斗柄所指的十二个方位是十二辰，也就是十二支应用于天空的区划。即沿地平线的大圆，以正北方为子，向东向南向西依次为丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，其中正东为卯，正南为午，正西为酉。换言之，据斗柄回转而生的十二辰概念，就是把黄道附近一周天的十二等分由北向东向南向西配以子丑寅卯等十二支。 表示十二辰的十二支，用北斗这把“尺”，用来测定太阳的周年视运动，能够准确反映一年二十四气的变化。 节气为大雪、冬至（十一月）时，斗柄指子位，故十一月建子。 节气为小寒、大寒（十二月）时，斗柄指丑位，故十二月建丑。 节气为立春、雨水（正月）时，斗柄指寅位，故正月建寅。 节气为惊蛰、春分（二月）时，斗柄指卯位，故二月建卯。 节气为清明、谷雨（三月）时，斗柄指辰位，故三月建辰。 节气为立夏、小满（四月）时，斗柄指巳位，故四月建巳。 节气为芒种、夏至（五月）时，斗柄指午位，故五月建午。 节气为小暑、大暑（六月）时，斗柄指未位，故六月建未。 节气为立秋、处暑（七月）时，斗柄指申位，故七月建申。 节气为白露、秋分（八月）时，斗柄指酉位，故八月建酉。 节气为寒露、霜降（九月）时，斗柄指戌位，故九月建戌。 节气为立冬、小雪（十月）时，斗柄指亥位，故十月建亥。 如此周而复始。 四季的形成是地球绕太阳公转一周，从一个位置逐渐移到另一个位置，从而产生春夏秋冬依次变化的现象。当太阳周年视运动分别位于黄道和赤道的两个交点——春分点（卯）和秋分点（酉）时，南北半球得到的太阳光热相等，各地昼夜长短相等；春分后，太阳视运动始过黄道的春分点，光热由赤道北移，北半球接受太阳光热渐渐加强，昼长夜短，阳长阴消，直到阳气盛极的夏至（午）；秋分以后，太阳视运动始过黄道的秋分点，光热由赤道南移，北半球受太阳光热渐渐减弱，夜长昼短，阴长阳消，直到阴气盛极的冬至（子）。 据考证，二十四节气在我国形成的历史可追溯到殷商时代，到西汉初期始有完整的二十四节气。所以，东汉末年的张仲景在其著述中明确提出六经病欲解时，每一经各占三个时辰，正是四季阴阳消长的量化反应，是源于太阳的周年视运动，根据春夏秋冬日出日落的时段提出的。 每年的春分、秋分都是昼夜相等、阴阳平衡时段，太阳出于卯而入于酉；春分以后，阳长阴消，夏至则阳气盛极，昼长夜短，太阳出于寅而入于戌；秋分以后，阴长阳消，冬至则阴气盛极，昼短夜长，太阳出于辰而入于申。正是太阳的周年视运动，决定了日出的时空，不仅仅在于卯上，而是寅至辰上；日入的时空，也不仅仅在于酉上，而是申至戌上。恰恰反映出全年阴阳互为消长的特点。 《灵枢·顺气一日分为四时》云：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”由此可见，张仲景正是按照“以一日分为四时”的思路确立六经病欲解时的时空方位，因而六经病欲解时就不仅适用于日周期昼夜节律，严格说还适用于月周期和年周期节律，特别是某些带病延年的老年病、慢性病，同样存在六经病欲解时的节律。 三、六经病欲解时强调阳气为主导 观六经病欲解时各经病所占有的时辰方位，一个突出的特点是强调天阳与人体阳气的互通性，是为疾病欲解的必要条件。正如《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚……”《素问·金匮真言论》亦云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”昼夜周时，阳主昼，阴主夜。“天之阳”即卯至酉，“天之阴”即酉至卯；同时阴阳之中又各有阴阳：昼时卯至午为阳中之阳，午至酉为阳中之阴；夜时酉至子为阴中之阴，子至卯为阴中之阳。 因此，“子午卯酉”作为相互联系又各自不同的阶段性标志，便构成十二时辰阴阳消长变化的昼夜节律周期。观六经病欲解时的规律：阳经病均在阳时（九个时辰）欲解，阴经病均在阴时（五个时辰）欲解，而阳时中的三阳各自独立，阴时中的三阴相互重叠，则依阴阳消长的多少又各具特点。我们来具体分析一下。 太阳病欲解时，从巳至未上（9～15时），中心时午。 阳明病欲解时，从申至戌上（15～21时），中心时酉。 少阳病欲解时，从寅至辰上（3～9时），中心时卯。 太阴病欲解时，从亥至丑上（21～3时），中心时子。 少阴病欲解时，从子至寅上（23～5时），中心时丑。 厥阴病欲解时，从丑至卯上（1～7时），中心时寅。 太阳病欲解之时。太阳即阳之巨大者，太阳经气上借督阳下借肾阳，为诸阳所系。太阳主开，阳中之太阳通于夏气。以昼夜言，巳至未即以午时为正中，“日中而阳气隆”，人体太阳经气值天阳旺盛之时而充于外，则病可值时欲解。需要明确的是，欲解不等于已解，只是利于病愈的一个客观条件，而且还要在太阳病六七日的周期节律上，医者不失时机地运用汗法，则值时而解。当然，如果是太阳病初得，正邪交争于表，值巳至未上，则诸症加重，亦不可不知。 阳明病欲解之时。阳明即二阳合明，茂盛之义。阳明居中主土，而土旺于申酉戌；以昼夜言，申至戌即日晡时，此时天阳西下，阳气下降、渐收渐阖，在人体而言，符合阳明主降、主收、主阖的生理特点。阳热内收而表现出里热实证。若阳明经病值时欲解，为医者借阳热内收主里之时，顺其病势施以清热生津之治；阳明腑病正邪交争于胃肠之里，更见潮热谵语者，于酉时前后因势利导及时以硝、黄攻下之。故医者亦当掌握病时，助其解或防其变。 少阳病欲解之时。少阳者小阳也，为春木之气所发，出于寅位。以昼夜言，日之初出犹如春气初发，故寅至辰为少阳气旺之时，少阳病欲解于此时，则内郁之相火借其初生春阳之气而和顺拂畅，转枢外达而和解，如小柴胡主少阳枢机之治也。 太阴病欲解之时。太阴为脾阴之脏，五行属土，六气主湿，脾为阴中之至阴，故太阴即阴之盛大者。以昼夜言，太阴生于酉时，至亥时小盛，至丑时盛极，其中心时辰是子，“子时一阳生”，阳从内生，故太阴病可值本经气旺之时而欲解。太阴脾为至阴之脏，病则“当温之，宜服四逆辈”。唐容川说：“亥至丑，皆夜气所存，是为至阴。脾经得夜至阴之气，则旺相而病解也……故人有白昼不能食，至夜能食者，得脾阴之旺气故也。”太阴病的亥至丑上，以干姜温里使得脏寒温暖。从阳明的申至戌，阳气开始收敛，到太阴的亥至丑阳气内收已极，天阳之气的内收达到极致。所以，阳气先内收再生发，否则生发无由。 少阴病欲解之时。昼夜的交替反映了阴阳的消长。少阴病属肾阳虚衰、心肾水火不交。少阴肾为水脏，水中一点真阳为少阴热力之由。故少阴病以四逆汤主之，温肾回阳救逆。子至寅上正是阴尽阳生、阴中出阳之时，中心时辰为丑。子为一阳始生，其后的丑则为阳气生发后的伸展，故可助少阴本气之化而病欲解。 厥阴病欲解之时。厥阴即阴尽之谓，阴尽则阳生，故经云：“阴中之阳，肝也。”丑至卯时即阴尽内寓生阳之气，正合厥阴本义。同时厥阴中见少阳，少阳气旺于寅至辰，厥阴病解于丑至卯，中心时辰是寅，又是中见少阳之化，而恢复体阴用阳之性。《素问·阴阳离合论》云：“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。”厥阴为一阴，少阳为一阳，《素问·阴阳类论》亦云“一阴至绝作晦朔”，即厥阴和少阳，本属一气，未出地之前，犹如每月之晦，则为厥阴；已出地之后，犹如每月之朔，即为少阳。张令韶释云：“厥阴解于此时者，中见少阳之化也。” 总之，三阳病欲解时，都在昼日（卯为日出—午为日中—酉为日入），“阳气者，一日而主外”，共占九个时辰，人体阳气借天阳之助而形成病欲解的较强态势；三阴病欲解时，都在夜半至天明这段时间，共占五个时辰，这是阴尽阳生或阳气渐长之时。 由此可见，张仲景强调阳气在六经病欲解时的主导作用，充分调动人体阳气并借助天阳以抗病邪，是张仲景的一个重要学术思想。 四、六经病欲解时的临床价值探讨 前已述及，六经病欲解时涉及的子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二时辰，具有周天空间与昼夜时间节律的双重属性，是时间与空间的统一。表明人体生命运动的不同周期节律与自然周期节律的同步性。张仲景提出的六经病欲解时已被现代临床验案所证实（见后转录病案）。 六经病欲解时客观存在，是符合人体疾病特有的昼夜节律的，因而采取对证按时服药，可以获得明显效果。其实何止是方药，在六经辨证基础上（先准确判断属于哪一经病），再根据六经病欲解时各自不同的时段，按照配穴法则，依时用针配穴（即取同名经脉的特定穴），不失为一条很有临床意义的探索途径。 循此思路，《伤寒论》中的不少条文都可以按照这个“欲解时”，来做更加到位的治疗。试举几条原文分析如下： 第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此属太阳病误治造成少阴本气外浮，真阳欲脱之险候。当治从少阴，利用“子丑寅”少阴病欲解时段投以干姜附子汤，可不可以呢？当然可以。 第95条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也；里未和，然后复下之。”因汗下失序，阴阳气一时不相交接，阳气怫郁在上无阴以和，致昏蔽眩冒发作。这种情况，仲景判断“冒家汗出自愈”而无须治疗，待其自然调整。既然可以通过“汗出自愈”，为医者可以利用太阳病解的特定时段，可告诉病家大约在午时前后当汗出自愈，在此时段让病人安静休息、避风寒，甚至可啜热稀粥一碗养胃壮谷气以充实作汗之源等。 第96条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”这是太阳病汗之未解，欲解前突然脉无体象，三部俱停，仲景告诉我们，这是战汗前的脉象，正邪交争两两相搏，继而战汗，正伸邪去而脉回，病可霍然而愈。所以这个“汗出而解”同样可以在太阳病欲解时出现，因而医者可利用“巳午未”这个特定时段，创造便于汗出的条件而使病愈。同样，若见尺脉微动者，是病邪欲从下出，可助以调胃承气汤“下之而解”，“阳明病欲解时，从申至戌上”，可在此之前“先时与药”，待值申酉戌时药力发作而病解。 又如厥阴篇的两条：第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”厥阴病脉由微见浮，是木性条达、风邪还表、病阴转阳之象，“厥阴病欲解时，在丑至卯上”。所以厥阴病欲解，必在丑寅卯这个时段见脉浮，乃中见少阳之化也。第332条：“伤寒始发热六日，厥反九日而利……后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。”“旦日”时居寅卯，少阳主气；“夜半”时居子丑，阴尽阳生，是厥与热得少阳冲和之气而病解。 又如热入血室证第150条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”这一条辨证意味很浓。昼日明了暮则谵语，从时段上看当属于阳明腑实证无疑。但仲景笔锋一转，云“无犯胃气及上二焦”，断然排除了阳明腑实证。题眼就是“经水适来”，尽管热入血室，因值行经期，邪热可有随经血而出的向愈转机，故可不治自愈。当然，若“经水适断”（如第149条），则情况完全不同，热入血室正值经水适断者，可以判断“其血必结”，其表现的热型是“续得寒热、发作有时”，故用小柴胡汤主之。那么，柴胡汤的使用当于少阳病欲解时之前“先时与药”，待至寅卯辰时段而顺利病解。 又如太阳篇大青龙汤证第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”此条是讲太阳表证水湿留滞，“乍有轻时”是言水湿在表，尚未到“一身悉肿”的程度。所以这个伤寒脉浮缓的“乍有轻时”，当表现在巳至未的时段上；由此推断，如果是病在少阴而脉沉，即便是由阴转阳乍有轻时，当在子丑寅这个时段上，因“少阴病欲解时，从子至寅上”。 又如第30条：“证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：夜半手足当温，两脚当伸，后如师言……”阳旦指阳旦汤，即桂枝汤。叫阳旦汤，则服桂枝汤的时辰已寓其中，即在平旦天阳上升之时服药效果最好。夜半即子时，子时一阳生，故手足当温，两脚当伸。 张仲景这部《伤寒论》可谓至精至要，论中涉及的时间概念可以说贯彻始终。如“辨阴阳易差后劳复”篇最后第397条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”日暮乃阳明主时，于阳明酉时前后微烦，病在胃可知。上条言“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”，属病后胃虚津伤、余热未净；再上条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”的胃中虚寒；如此虚寒、虚热对举，进而引出“病人脉已解，而日暮微烦”，脉象已解，病邪已去，仅仅值阳明主时而现微烦，仲景告诉我们：当注意饮食调护，不可纵欲胡餐食量过多，当少少与之，“损谷则愈”。交代得非常仔细，真正做到了值欲解之时而病解。 综上，从伤寒六经辨证的角度看欲解时，它的基本临床意义在于昼夜阴阳的消长（以小见大，当然包括年周期的阴阳消长，而预测或判断某些慢性病），尤其强调阳气的盛衰。三阳病总的病机是阳气被遏，三阴病总的病机是阳气损伤。因此阳气的消长盛衰决定着六经病势的进退。张仲景确定了六经病欲解时这样一个格局，是仲景六经时空观运用于临床的一个集中体现，为后人学好用好《伤寒论》开拓了一条有独特价值的治疗思路。恰如他在《自序》中所说：“若能寻余所集，思过半矣。”故本节试图按照仲景提出的体现人体昼夜节律欲解时的思路进行思考，旨在增强临床辨证的自觉性、主动性，更好地将《伤寒论》消化于临床，目的是提高疗效，造福患者。 附：六经病欲解时典型医案举例 关于六经病欲解时，《中医时间治疗学应用全书》（胡剑北编著）中收载了数则典型医案，从一个侧面反映出六经病欲解时对当代中医临床的指导价值，值得中医同仁重视起来。现转录于此，供大家参考研究：1.“半日许，令三服尽”治桂枝汤证案 张某，女，31岁，社员。自述晨起即发寒战、头痛、颈项强、全身关节痛。寒战甚时额头冷汗，口干欲饮热水。大便稀，小便清长，口唇青紫，舌苔微黄，脉浮缓。此桂枝汤证也，主以桂枝汤。第一次服药时间是上午9：00，第二次是11：00，第三次是13：00。结果：第一次药后约11：00，寒战解除，头痛项强减轻；第二次药后，身痛渐轻；第三次药后，诸症消除。 2.“亥至丑上”用药治太阴脾阳虚弱案 林某，女，41岁，工人。自述每顿饭后不到5分钟，心窝部和背心便开始发冷，继而手中全身发冷，甚至颤抖。必须立即用热水袋取暖方能缓解，大约半个小时后恢复常态。面色苍白无华、气短声微，常大便不成形、食肉则腹胀腹泻。更有奇者，服用中药（不论何种性质）即腹泻。舌淡苔白，脉迟缓。 此属太阴病脾阳虚弱，阳气不达于肌表四末所致。法当补脾胃之阳。桂枝人参汤加附片主之。嘱其每天饭前1小时开始服药，少量频服（以每煎药分4～5次服完）；此外，于太阴病欲解时的亥子丑时段再服一煎药，顿服。结果药服3剂，饭后发冷之象大减；服药6剂，面色渐渐红润；9剂痊愈。 3.夜间服附子理中汤案 武某，男，干部。自述每日晨起即打喷嚏、流鼻涕、鼻塞不通、头痛憎寒、怕风、干呕，天天如此，已经3月余。诸医皆按感冒治疗无效。细询之，除上症外，还伴有食少、干呕、腹胀满、大便溏等。辨证为太阴病，此所以有外感，乃阳虚之兆也。主以附子理中汤。服药时间：每晚9：00始服，于半夜1：00前（太阴病欲解时亥子丑）三服尽。结果6剂药告愈。 4.太阳病愈于“巳至未上”案 王某，男，30岁，1968年12月5日诊。发热、怕冷、头痛6天，体温最高39℃，伴汗出恶风、鼻塞、干呕，苔白不渴，脉浮缓。属桂枝汤证，与服桂枝汤。服已须臾，饮热粥一小碗以助药力。为检验“巳至未”效果的真实性，令病人于上午8：30服药，9：00（巳时始）卧床盖被，11：00（午时始）汗出，体温38.2℃，13：00（未时始）体温37.5℃，15：00体温降至37℃，以后一直正常，热退病解。 5.阳明病欲解于申酉戌时案 高某，男，12岁，1972年4月18日诊。其母代诉：本月10日开始恶寒发热，12日就医，药后大汗，不恶寒但恶热，热更甚，口渴，烦躁。近两天发热夜甚，甚则谵语。诊见体温38.8℃，口渴、濈然汗出、烦躁谵语、腹痛拒按、大便七日未解、小便短赤，苔黄燥，脉沉实有力。属阳明腑证，投以大承气汤。于上午10：00服药，12：00腹痛转甚，15：00下燥粪五六枚，及臭秽黄水，体温38.8℃，17：00体温37.5℃，19：00体温37℃,病解于申酉时。23：00入睡，体温正常。翌日晨起，腹中饥，诸症除。 6.少阳病愈于寅卯辰时案 徐某，男，42岁，1973年9月16日诊。寒热往来约22天，觉寒时体温37.8℃,觉热时体温39.5℃，食欲不振、两胁胀痛。现体温39℃，口苦咽干目眩、胸胁胀痛、默默不欲食，舌红少苔，脉弦。此属少阳证，投以小柴胡汤。第一次于午后14：00用药，18：00体温38℃，23：00体温38℃，一直到次日均为38℃。17日复诊：仍服用小柴胡汤。午12：00服药，16：00体温38.5℃，20：00体温38℃，24：00体温38℃，次日4：00体温37.5℃，8：00体温37℃。于9月18日日间体温仍保持在37℃，未见复升，诸症消除。其热复常之时正是寅卯辰时段。 7.太阴病亥子丑时病除案 曹某，女，32岁，1978年3月4日诊。腹痛、腹泻、不思食月余。症见形羸，腹胀痛喜温喜按，不思食，腹泻4～6次/日，泻下清稀或完谷不化，舌淡苔白，脉缓弱。证属太阴脾土虚寒，当温之，投理中丸。日3夜2服，每次2丸。结果：4天后泄止，3月7日夜2：00，知饥能食，病情至此转机。至夜能食者，得脾阴之旺气故也。此与太阴病欲解时相符，在亥子丑时。 8.少阴病欲解时在子丑寅案 王某，男，42岁，1979年5月19日诊。日吐泻数十次，遂致恶寒身蜷，手足厥冷，舌謇言微，阴缩，脉微，急投四逆汤加人参，配合输液。午后14：00开始服用中药并输液，当晚20：00泄止。次日1：30手足转温，4：00自烦，欲去衣服，脉阳微阴浮，5：00舌謇恢复、阴缩除，后调理2日而愈。本例病人转危为安的时段属子丑寅时，与少阴病欲解时相符合。 9.寅申时胃痛案 杨某，男，50岁，1983年2月9日诊。胃脘疼痛3年，冬季发作，夏季缓解。且疼痛每发于凌晨4：00和午后16：00，余时不作。痛时胃脘胀满，并向右腹部攻冲，伴呕恶呑酸，痛约1小时而止，予药不减，寅申过后不药自平。除大便稀软外，一切正常。胃镜、钡餐检查未见炎性病变和溃疡。舌苔淡黄而润，脉沉细弦。 痛发于冬季者，多为中阳不振。又作于寅、申之时者，按地支化气规律，寅申为少阳相火主时之期。既为少阳主时，少阳之气必旺，进而引动肝木，乘中阳不足而横犯，于是胃痛作矣。后贤有云：治胃者必当调肝。以柴胡桂枝暖土达木，缓急止痛而瘥。 10.夜半腰痛晨愈案 荀某，女，38岁，1980年12月24日诊。腰痛3月余，每日夜间2：00开始疼痛，必以手按腰部方得缓解，至次日天明自愈。曾服祛风除湿、活血通络止痛之剂三十余贴，并用针刺理疗均未见效果。舌淡苔白脉细迟。诊为少阴寒盛，肾阳亏虚。本病初发于夜间2点属丑时，愈于天明正值寅卯。“少阴病欲解时，从子至寅上。”此时正值阳进阴退、阳长阴消之际，阴阳交争则腰痛，天明阳气转旺则自愈，治当扶少阴阳气，投以右归丸加减：巴戟天、续断、熟地黄各28g，山药、枸杞子、鹿角胶各14g，山茱萸、当归、肉桂、熟附片各10g，菟丝子12g，盐炒杜仲15g。服药3剂，其病若失。 11.午前服桂枝汤案 李某，男，40岁，1989年11月6日初诊。患者发热、恶风寒、头痛已3天，伴鼻塞流涕、纳差，体温最高38.7℃，口不渴，苔薄白，脉浮稍数。证属太阳中风，予桂枝汤治疗。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣12枚，甘草6g，杏仁10g，荆芥10g。2剂，水煎服。嘱其先煎1剂，从第二天上午9：00始频频服用，服后饮热粥一碗，11：00前服完。结果：12：00左右开始出汗退热，14：00体温正常，未再发热，即停药。胡剑北评析：本案例午前服桂枝汤系顺势施治的时间服药法。是利用人体午前阳气升旺时机促进发汗，祛邪外出。本案病解于午未时，验证了《伤寒论》“太阳病欲解时，从巳至未上”。 |
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