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最全解读!195元的北京普惠健康保值得买吗?

2021-07-21  无险美好

这是「无险美好」的第53篇原创文章

作者: 秦丹丹   专业指导: 于振华

自2020年开始,全国各地都在探索多层次医疗保障体系,与基本医保紧密对接的“惠民保”遍地开花。

截止2020年12月底,全国已有23个省份推出上百款惠民保产品,投保人数超过4000万人,保费规模超过50亿元。

到今年5月份,参保人数已经超过去年总和,今年的保费规模预计将达到百亿元。

2020年10月份,北京也曾推出过79元的“京惠保”产品,由北京人寿安盛天平财险联合承保,纯商业保险性质。

▲京惠保

那么今年195元的“北京普惠健康保”,跟去年的有什么不同?普惠保有哪些优缺点?值得买吗?

相关热门问题,这篇文章给您最全解答。

(本文由“无险美好”公众号独家发布,未经授权严禁摘录/复述/截图/转载等任何形式的抄袭,一经发现将追究法律责任!)

保障详情解读 

普惠保是管大病医疗费报销的,报销范围分为3项:【医保内责任】+【医保外责任】+【特药】,另外还赠送2项医疗服务。

【医保内责任】

可报销医保目录内自付一 + 自付二

报销额度每年100万

有免赔额(也就是起付线的意思)

报销比例80%或40%

可报销大病住院+门诊花费

免赔额等于北京市当年大病医疗起付线(以2021年为例:北京城镇职工医保-大病医疗起付线是3.95万,城乡居民起付线是3.04万)

比如,医保目录内自付一 + 自付二,花了10万块钱,扣除3.95万或3.04万的免赔额,剩余金额普惠保才能报销

报销比例是多少?分为两类人群:

健康人群可以报销80%,特定既往症人群只能报销40%

特定既往症共5种,包括:

①恶性肿瘤(俗称癌症,各种癌症都算恶性肿瘤)

②肝肾疾病(肾功能不全、肝功能不全)

③心脑血管及糖脂代谢疾病(心脏类疾病、脑血管疾病、高血压三级、糖尿病)

④肺部疾病(慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭)

⑤其他疾病(系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃病性结肠炎)

普惠保是跟北京医保系统无缝对接的,在投保时,会根据身份证号自动匹配医保数据,自动判别是否为特定既往症人群。

医保卡外借代开药等行为,即使自己本人没有上述疾病,但如果自己的医保卡有过相关疾病开药或就诊记录,仍然会自动判别为特定既往症人群。

除医保目录内自付一 + 自付二可以报销之外,普惠保还能报销【医保外责任】自费金额

报销额度

每年100万(只限大病住院花费报销)

免赔额

健康人群2万免赔,特定既往症人群4万免赔

报销比例

健康人群70%报销,特定既往症人群35%报销

根据《2020年医保药品目录》数据,纳入医保目录内的药品只有2800种,仍然有一大部分药品属于医保外的自费药,而且这些药往往花费高昂。

普惠保能够覆盖自费部分报销,这对患大病的患者来说,是在医保基础上非常有效的补充

此外,普惠保还能报销“天价”【特药】

特药种数:100种

25种国内药(针对约17种癌症)

75种国外药(针对约30种重大疾病)

报销额度:每年100万(国内药限额50万,国外药限额50万)

免赔额:国内+国外药需分别扣减免赔额,健康人群2万免赔,特定既往症人群4万免赔

报销比例:健康人群60%报销,特定既往症人群30%报销

《我不是药神》这部电影相信大家都看过,特效药往往是大病患者救命的稻草,但同时价格非常高昂,需要服用多个疗程才有可能见效,特效药拖垮了无数个身患重病的家庭。

普惠保能将100种【特药】纳入报销范围,这一点相当值得称赞 即使有一定的免赔额和报销比例,但在实际就医中,仍能帮患者解决不小的花费。

普惠保也创新性的提供了2项【医疗增值服务】,这两项服务在投保时可以二选一。

①复查陪诊服务:单次服务时长不超过4小时

②上门护理服务:共25项,最多可选择5个项目,单次上门时间不超过2小时(医疗器械全部由护士自带)。北京城六区保证24小时内上门,城六区外保证48小时上门

第一次上门服务后,会给您出具康复指导书,为您进行3-6个月的远程康复指导(所有服务均满足《北京市互联网居家护理服务项目目录》)

两项增值服务均从2021年10月1日开始生效,有效期一年。需在大病出院后一个月内申请服务,没有发生大病医疗,不能享受服务。

以上是北京普惠健康保的全部保障内容。

热门问答集锦 

1:普惠保多少钱?

答:普惠保每年195元,无论任何年龄,统一195元。

2什么情况下能用上普惠保?

答:只有大病医疗才能用上。以2021年为例,北京城镇职工医疗花费在3.95万以上,城乡居民花费在3.04万以上,就算“大病医疗”。

3:什么人可以参保?

答:只要是有北京医保的人,不限年龄,不限健康,均可投保。(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、公费医疗)

特别注意:公费医疗人群需通过单位团体进行投保。

4投保后立即生效吗?保多长时间?

答:参保从2022年1月1日开始生效,保障2022年全年。交一年保一年,每年到期可继续交钱续保。

普惠保是北京市医保局唯一指导产品,是政府联合人保财险国寿财险平安财险太平洋寿险泰康养老5家商业保险公司,共同研发定制的惠民保险。

今年5月28日银保监发布第66号文,要求惠民保“坚持稳健经营”。所以,北京普惠保产品在研发之初,就本着可持续续保的理念,产品稳定性比普通商业医疗险更强。

不过,普惠保的保险合同条款中并没有写“保证续保”字样。未来可持续续保多少年,仍是未知数。

5如何参保?怎么交钱?

2021年7月26日-9月30日,普惠保开放投保。

三个参保通道,保费均为195元

①「北京普惠健康保」公众号

投保后系统会随机分配给5家保险公司承保,具体分配到哪家公司不确定。

②支付宝、微保、京东等互联网平台

互联网渠道无专属服务人员,后续理赔无专人服务,强烈不建议您选择该渠道投保。

③线下专属投保通道

5家保险公司以及其合作的经代渠道,均有专属参保通道。通过专属通道投保后,您可以享受后续一对一专人服务

在5家承保的保险公司中,有3家财产险公司(人保财险、国寿财险、平安财险),1家养老公司(泰康养老),1家寿险公司(太平洋寿险)

因财险公司只能销售1年期的人身保险产品,所以,如果大家要投保的话,建议尽量选择线下专属投保通道中的太平洋寿险公司来承保,在投保时可一键勾选「自动续保」,往后每年续保时无需再次操作,续保更便捷。

投保协助可添加专属服务老师,于振华老师微信:13810403678(加好友时请备注“普惠保”)

6:续保要重新审核吗?

答:不需要。但如果中途断缴,再次重新参保,则需要重新经过医保数据校验。

7没有北京户口,可以参保吗?

答:可以。普惠保不限户口、不限年龄、不限健康、不要求体检,只限北京医保身份。

8:退休人员可以参保吗?

答:退休人员有北京医保的,可以参保普惠保。

9:已经患癌的人可以参保吗?

答:可以,不限健康

10怎么判断自己是不是特定既往症人群?

答:投保时系统会根据身份证号码,自动匹配医保数据,自动判别是否为特定既往症人群。

11医院的特需部/国际部能报销吗?

答:不能。医保的报销范围仅限于公立医院普通部医保若无法报销,普惠保也无法使用

12:单位有二次医疗报销,跟这个普惠保冲突吗?

答:不冲突

除少数团体高端医疗险外,常见的单位补充医疗险,只能报销医保目录内花费,而且不同单位报销水平差异很大。

普惠保可以在医保单位补充医疗的基础上,再次进行报销,能够覆盖医保目录外自费药+100种特药,另赠送2项医疗增值服务。

13:买了百万医疗,还用再买这个普惠保吗?

答:要的。百万医疗不赔既往症,不能报销门诊花费,续保时对健康审核严,且价格随年龄不断上涨。

普惠保是惠民性质的医疗险,既往症可保可赔,理赔报销后也仍能续保。政府福利,赶紧占坑就对了。

14:商业医疗险报销的金额,能抵扣普惠保的免赔额吗?

答:可以。比如商业医疗险报销了10万,足以抵扣普惠保的免赔额,普惠保再申请报销时,无需再扣减免赔额。

15:去年买了惠保,今年要换惠保吗?

答:建议两份都参保。如果非要二择一的话,当然是选普惠保,因为京惠保不赔既往症和医保目录外花费。

京惠保:仅限医保目录内花费报销,既往症不赔,2万免赔额以上可以100%报销;外加17种特药,0免赔90%报销。

普惠保:医保目录内外花费均可报销,包含既往症,但免赔额较高(2万-4万免赔),报销比例35%-80%不等;外加100种特药,2万-4万免赔额,30%-60%报销。

京惠保一年79块钱,不到一顿饭钱,普惠保一年195元。京惠保+普惠保两份都参保,保障更充足

16:为什么去年京惠保79元,今年普惠保要195元?

答:因为京惠保没有与医保系统对接,定价依据全凭保险公司自行决定,而普惠保是基于北京医保大数据进行的定价测算

17:如果出现理赔了,次年还能再续保吗?

答:可以。普惠保不会因为发生理赔报销,而拒绝续保

18:公司员工团体可以一起参保吗?

答:可以,团队投保人数最低20人,需填写纸质投保单。

19:怎么申请理赔报销?

答:联系您专属的服务人员,协助报案提交理赔资料。

以上是关于北京普惠健康保的解读和热门问答集锦。大家还有什么问题,可以在文末留言,或直接联系于老师

点评:

“普惠保”虽然好,但也只能在发生大病医疗后才用的上,而且有免赔额报销比例只限普通部就医等诸多限制。

特别是“垫付/直付”服务的缺失,导致很多患者可能一时拿不出几十万的住院押金和医疗费,连就医都难,更别提事后报销了

所以,从实际应用来讲,普惠保的保障效力仍然十分单薄。如果想拥有更好的医疗品质和医疗资源,仍然需要靠中高端医疗险才能解决。

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