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2021年 第 261 篇 前两天，番茄做了下汇总，发现从业以来卖得最多的保险是意外险，理赔的比较多的也是意外险。实际上这并不难理解。意外险是最基础的保险，保费低，保额高，杠杆高。我们日常生活中，意外事故时不时地就会发生，交通事故，房屋倒塌，电动车充电自燃，暑假溺水等，大家买意外险的意识比较高。所以卖的多！卖的多，理赔的就比较多。
意外险虽然是小保险，但是讲究的也很多，也是理赔纠纷的高发区。下面，番茄就来细细地来说下意外险，希望对你选择保险能有帮助。
意外这个词，我们生活中经常使用，大家都很熟悉。但是突然问你什么是意外，很多人可能就会一脸懵逼。
实际上，保险里保险里所定义的“意外”，与日常语境中“意外”，是有区别的。在意外险中，“意外”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事故，而且必须同时满足以上4个要素，才能称之为“意外”。外来的：即外部发生的事故，不能是身体内部，比如女性突然发现自己怀孕了，这是惊喜，不是意外！突发的：即事件发生很突然，不能是长期的、慢性的伤害，比如矽肺这种慢性职业损伤不属于意外！非本意的：非主观故意的，也不是本人无法预料的，比如，切菜时划伤手指是意外，但是打架斗殴受伤就不是意外。非疾病的：即伤害不能是疾病原因造成的，比如因心脏病发作，导致摔倒受伤就不属于意外。还有争议比较多的，猝死，也是由于疾病原因造成的，也不属于意外。意外，从小到大，包括常见的猫抓狗咬、扭伤、磕伤、划伤、烧烫伤、车祸、坠楼、溺水、电击、雷击等。正是因为这样，我们日常中理解的一些意外，可能并不属于保险中的意外，比如意外怀孕。
虽然保险中对于意外伤害有明确的定义，但是这种定义属于描述性的。在理赔实务中，依然会遇到一些具体的情况，很难判断是否属于意外保险的责任。或者说老百姓的理解和保险公司的理解不同。这也是意外险理赔纠纷中常见的问题。比如中暑，比如伤口发炎，比如高原反应，比如食物中毒。 学理上意外险，是意外伤害保险，就是以意外伤害导致身故或者残疾为给付保险金条件的保险。而在实务中，意外险通常是一个综合类保险计划，意外伤害相关的保险组合，甚至有时候还会拓展其他的一些保障。
下面我们从实务的角度去介绍。意外险通常包含这些责任：意外伤害，意外医疗，意外津贴和其他责任。意外伤害又分为意外身故和意外伤残，也就是学理上的意外伤害保险。意外身故：这个比较好理解，就是因为意外事故，人走了。保险公司按照合同的约定赔付一笔钱，通常是赔付保额。意外伤残：发生意外事故不一定都会身故，还有相当大一部分是导致伤残。意外导致伤残，需要进行伤残等级评定。保险公司会根据伤残等级按比例赔付，1-10级伤残分别赔付100%~10%保额。
意外医疗：意外事故意受到伤害后，还要去治疗对不对？也有一些意外既不导致身故，也不导致伤残，比如菜刀切了手指，被热水壶烫到了，这时候需要去治疗。对因为意外导致的医疗费用进行补偿的保险，就是意外医疗。意外医疗险本质属于医疗险，只是限定了由于意外导致的。因此其是报销性质的，通常保额是最高赔付上限。产品会规定具体的报销范围，报销比例和免赔额等。当然还要看清楚前面的限定词，是意外门诊，还是意外住院，还是没有限制的都包含。意外津贴：这个责任不是每个产品都包含。通常是意外伤害住院津贴，其本质是津贴保险，因为意外导致住院，按住院天数赔付一笔津贴。津贴是多少按照合同约定，当然产品也会规定，免赔天数和赔付天数上限。其他责任：有些意外险还会拓展一些其他责任，使产品更有针对性或者卖点。有些属于部分责任加强，有些属于拓展新的责任。比如针对交通意外伤害额外赔付，加强节假日的意外伤害保障；比如拓展猝死责任，意外骨折责任，疫苗接种不良反应责任，感染新冠肺炎身故伤残责任等。意外险分类的维度有很多。我们这里更多的还是从实务角度出发来介绍。有些不是很重要的会一带而过。按照产品承保的人群，意外险一般分为少儿意外险，成人意外险和老年意外险。当然有些产品承保的年龄范围跨度比较大，这些人群都能承保。通常这种按照承保人群分类的意外险，保障责任或者费率方面会更有针对性。按照产品承保职业，意外险有1-2类职业意外险，1-3类职业意外险，1-4类职业意外险，5-6类职业意外险等。
职业对于意外险非常的重要，因为职业风险等级直接影响到保险产品的价格。承保的职业风险等级越低的产品，价格也会越低，反之亦然。所以在选择意外险的时候，一定要购买能够承保自己职业风险等级的产品。如果职业不在其承保的等级范围内，出险后可能会被拒赔。意外险按照保障期限分为短期意外险，一年期意外险和长期意外险。短期意外险通常只指保障期限几天到几个月的意外险，比如一些航空意外险，旅行意外险，户外运动意外险。一年期意外险是最常见的，我们通常见到的基本属于这类。长期意外险是指保障期限超过一年的意外险，比如保5年，10年，20年甚至30年等。有些人可能会觉得一年期意外险，每年都需要续保太麻烦，续保容易忘记等，可以考虑选择长期意外险，但是也要清楚长期意外险通常只包含意外伤害责任，而不包含意外医疗责任。具体原因这里就不解释了。按照承保意外内容，意外险分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。普通意外伤害保险通常承保不可保意外和特约除外责任之外的所有意外伤害。特定意外伤害保险只承保特定时间，特定地点或特定原因发生的意外，比如交通意外伤害，驾乘意外险，旅行意外险等。
挑选意外险要注意的点也是非常多的，有些坑也要尽量避开。番茄也来说几个常见的，请你们注意，尽量避免踩坑。返还型意外险通常是指百万身价两全保险，主要的保障责任是一般意外和交通意外伤害。这类产品通常要交10年，保20年或者30年。如果保障期限内没有发生意外，满期会返还所交保费，甚至还有一定的利息。
首先，这类产品的保障非常有限，一般意外伤害的保额很低，只是交通意外伤害保额比较高。通常只包括意外身故伤残责任，没有意外医疗责任。甚至有的产品居然只保意外身故责任。其次，这类产品通常是拿免费（不花一分钱）的高额意外保障来做宣传。因为满期可能会返还嘛，本质就是两全保险的套路。看着很诱人，本质就是每年交的保费比较多，通过金钱的时间价值，来覆盖保障成本和满期的利息，羊毛出在羊身上。番茄这里想说的是，对于普通家庭来讲，重疾险，定寿险，医疗险和意外险都要购买，想把保险配置得比较齐全，所需的保费并不低。因为如果经济条件不是非常好，尽量不要在意外险上投入这么多保费。当然这类产品也有性价比比较不错的。如果家庭经济条件比较好，买买这类保险，就当存钱，也无伤大雅，毕竟土豪随意嘛！捆绑销售的意外险已经不多啦，毕竟平安福的长期意外都不再捆绑了，变成可选责任啦！当然目前在主险后面附加意外险的形式还是比较常见的。实际上这也无可厚非。关于到底单独购买独立的意外险，还是选择在主险后面附加意外保障，仁者见仁智者见智吧。凡事都有利弊。独立购买的意外险，自由组合搭配，性价比高，但是产品稳定性差，每年可能会停售升级，另外需要每年自己续保，有些人可能会忘记续保，导致断保。主险后面附加意外保障，通常性价比不高，或者保额不足，但是每年随着主险一起交费，比较方便。番茄也想告诉大家，随着国家监管越来越严，通过附加险短险长做的行为也会越来越走不通。以后附加的意外险可能也会同医疗险一样，每年都需要自己去续保！消费者要慢慢适应这点。这个点在前面已经提到了，这里详细说一下。选择意外险一定要特别注意职业，职业不符也是意外险理赔纠纷中常见的问题。保险公司根据不同职业的风险等级，将职业分成1-6类职业及拒保职业。保险是风险的集合，同时保险也要考虑公平性和科学性。因此，保险公司在设计产品的时候，会将风险等级相同的一类人作为一个集合。在意外险里主要体现为职业风险等级。因此保险公司在设计产品的时候，承保不同职业风险等级的产品，其价格是不同的。承保低风险职业等级的1-3类的意外险，价格就比较便宜。承保高危职业5-6类职业的意外险，价格就会比较贵。保险公司不是慈善机构，因为如果高风险职业购买了承保低风险职业的意外险，万一出险的话，保险公司可能会拒赔。毕竟你没花那么多保费嘛！
在投保时，一定要认真看一下自己的职业在职业类别表中属于几类。如果没有的，尽量咨询下专业保险代理人，他们会更清楚你的职业一般属于几类，哪些是相近职业，避免未来理赔纠纷。很多人在选择意外险的时候，更多的是看宣传资料，宣传资料更多的时候，仅仅显示保额是多少，而具体的保障内容不会写得很详细。这时候就容易吃亏。保障打折，通常体现在特别约定中。而这部分有些人根本就不知道看。据番茄了解，很多业务员都犯这种错误，不知道是压根就不专业不懂，还是疏忽，想当然。至少是一个不够用心的业务员。有些产品会特别约定，高空作业不理赔；或者约定溺水意外50%赔付；65-70岁老人，50%赔付，单人单车发生交通意外打折赔付等。团体意外险或者雇主责任险，意外伤残赔付，也会约定赔付比例，这部分也要注意。另外就是要特别注意产品意外医疗的保障内容。这部分不属于保障打折，而是提醒大家要注意看。报销范围，报销比例，免赔额。很多产品宣传的时候，会特别强调0免赔，报销比例100%，就是不提报销范围！医疗的报销范围，有的产品是报销社保范围内；有的是社保范围内，拓展自费药；有的产品是不限社保范围，就是自费药和自费项目都可以理赔。报销比例通常会和是否走社保结算有关。一般经社保结算，赔付比例会高一些。未经社保结算，赔付比例会更低。免额额也要注意是每次免赔额，还是每日免赔额。免责条款这块，先说一下，有些意外属于不可保的风险。也就是这些情况，保险公司是不可能承保的，违反法律或者鼓励不公平，或者容易发生道德风险。比如前几年媒体报道的泰国杀妻骗保案，甚至还有杀人骗保人没死的。为了大额保险金，投保人故意杀害被保险人，违法犯罪拒捕，自杀等均在免责范围内。所以不要犯傻，有可能作案失败，人财两空，还要吃几年牢饭。
由于意外险也属于以死亡为给付保险金条件的保险，因此保险法有规定，投保必须经被保险人同意。未成年人不受这条限制，但是国家对未成年人身故赔付有限额规定。另外就是免责条款属于约定免责，购买时候一定要清楚这些，不要出险被拒赔了，才知道。如果有自己非常在意的免责，可以考虑是否换个产品。对于疾病导致的突然身故，一般意外都是不管的，除了包含猝死责任的部分产品可以理赔。一般包含猝死责任的意外险均有健康告知，另外对猝死有时间要求，有6小时、12小时、24小时、48小时内身故才赔付，这个时间给的越多越好哦！互联网销售的意外险，很多会约定生效时间，并不都是投保后次日生效。比如，有的产品是投保后第三日生效，有的是第五日，有的是第七日。这些也要注意，尤其是需要的时候，尽量提前续保，避免保障中断。通常意外险对于医院的要求是二级及二级以上公立医院普通住院部。但是有些产品会将特定地区的医院免责，比如北京平谷区等，这些要注意。
另外，如果发生意外，情况紧急，是可以就近就医的，即使医院不符合要求，留好就医材料，等病情稳定后再转到符合保险合同规定医院治疗，保险公司也是会理赔的。这也是有法可依的，在司法解释里有所说明！首先，成年人选择意外险要更加注重身价的保障，因此尽量选择意外身故伤残保额高的产品，或者去补充定期寿险。老人和小孩，因为不是经济收入的主要来源者，也没有太多的责任，意外身故伤残的保额不用太高，更加注重意外医疗保障。不同的人群可以根据自己的需求，有针对性的选择产品。比如空中飞人，加强航空或者交通意外保障。高强度劳动，经常应酬加班熬夜，加强猝死保障。幼儿可以加强烧烫伤，疫苗接种保障。老人加强意外骨折保障。此外，还有特定意外保险有针对性的去选择。
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