住院病案首页规范填写与DRGs目录页CONTENTSPAGE01首页规范填写意义02填报人员职责划分03首页填写与质控要
求04DRGs介绍05总结01规范填写的意义统计分类形成疾病/手术谱单病种临床路径管理医院绩效评价医疗付费DR
Gs……重点专科评审……2019年1月30日，国务院办公厅（国办发[2019]4号）《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》三、
支撑体系（一）提高病案首页质量。三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据
标准化、规范化管理。各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。（二）统一编码和术语集。2019年
3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。三级公立医院绩效考核指标一级指标二级指标三级
指标（9条/55条，7条▲/26条▲）一、医疗质量（一）功能定位1.出院患者手术占比▲2.出院患者微创手术占比▲3.出
院患者四级手术比例▲4.手术患者并发症发生率▲5.I类切口手术部位感染率▲6.单病种质量控制▲7.低风险组病例死亡率▲8
.下转患者人次数（住院）9.日间手术占择期手术比例（二）质量安全（三）合理用药（四）服务流程二、运营效率（五）资源效率
（六）收支结构（七）费用控制（八）经济管理三、持续发展（九）人员结构（十）人才培养（十一）学科建设（十二）信用建设
四、满意度评价（十三）患者满意度（十四）医务人员满意度01规范填写的意义法律、法规、部门规定的要求《卫生部关于修订住
院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号《住院病案首页数据质量管理与控制指标》国卫办医发〔2016〕24号《病历书写基本规范》
卫医政发〔2010〕11号《医疗机构病案管理规定》国卫医发〔2013〕31号《医疗事故处理条例》2002年4月4日中华人民共和国
国务院令第351号《中华人民共和国侵权责任法》中华人民共和国主席令（第二十一号）《医疗纠纷预防和处理条例》中华人民共和国国务院令
第701号?02填报人员职责划分编码员信息管理人员临床医师按照数据传输接口标准及时上传数据，确保首页数据完整、准确。按照
规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。医师填写不当时，编码人员
应根据主要诊断选择原则与主管医师商议修正。临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量。住院病案首页数据质量管理与控制指标（
2016版）的通知国卫办医发〔2016〕24号03病案首页规范填写与质控要求住院病案首页03病案首页规范填写与质控要求住院病案首页
：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。包括：医疗机构信息
、患者基本信息、诊疗信息、费用信息。医疗机构信息患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息病案首页部分填写指标意义基本信息、地址病人来源
（医保政策、学科影响评价、流行病调查、社会调查）主要诊断及手术操作选择疾病谱、DRG分组、医保政策、专科及绩效评价等（重点疾病及重
点手术）并发症与合并症体现患者疾病的危重及复杂程度、诊疗水平、DRG分组、医保政策、专科及绩效评价等门诊诊断与出院诊断诊断符合率，
反映收治住院疾病的适宜性其他诊断与手术操作DRG分组、医保政策、专科及绩效评价等入出院日期及手术日期平均住院日及术前平均住院日入院
病情医疗质量安全管理离院方式治愈好转率评价、双向转诊手术切口等级预防性抗生素使用率计算、Ⅰ类切口部位感染率单病种单病种质量控制临床
路径临床路径管理评价费用信息（结构节段构成）不合理收费，费用上传不准确死亡患者全部住院/择期术后/术后非预期/围手术期/择期手术
围手术期/恶性肿瘤择期术后/低风险医院感染院内感染/术后肺部感染/Ⅰ类切口手术部位感染率护理质量住院患者压疮/院内跌倒/坠床0
3病案首页规范填写与质控要求客观及时完整真实准确规范基本要求03病案首页规范填写与质控
要求按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。03病案首页规范填写与质控要求患者基本信息03病案首页规范填写与
质控要求职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）要求填写。联系人“关系”：指联系人与
患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-84）对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事
。注意：联系人一般不能填本人，联系人和患者联系电话一般也不能相同。新生儿：90.其他03病案首页规范填写与质控要求年龄：指患者的
实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。现住址：指患者来院前近期的常住地址
。户口地址：指患者户籍登记所在地。工作单位及地址：指患者当前所在的工作单位名称及地址。注意：（1）原则上，同一患者在同一医疗机构多
次住院应当使用同一病案号；（2）地址具体到门牌号码；（3）根据现住址统计患者来源，反映医疗服务半径。如，重点学科申报。03病案首页
规范填写与质控要求关系：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、
姐、妹，8.其他03病案首页规范填写与质控要求住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知国卫办医发〔2016〕24号0
3病案首页规范填写与质控要求1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。B1.1
.1.1.B.3平均住院日≤12天。（2016.12《陕西省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》9天以内B1.1.1.1.
B.4保持适宜的床位使用率≤93%。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。A1.2.4.1
.A.3近五年住院天数有降低趋势。4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）C4.5.7.4.C.1对各临床
科室出院患者平均住院日有明确的要求。A4.5.7.4.A.1平均住院日达到控制目标。03病案首页规范填写与质控要求平均住院日增长院
内感染……非预期重返手术超长住院优化诊疗业务流程强化关键环节的管理术后并发症……医疗不良事件术前住院日方法设备03病案首页
规范填写与质控要求主要诊断03病案首页规范填写与质控要求【主要诊断】主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该
原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。【主要诊断】说明患者一次住院只能有一个主要诊断0
3病案首页规范填写与质控要求主要诊断选择原则住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知国卫办医发〔2016〕24号03
病案首页规范填写与质控要求（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最
长的疾病诊断。出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】5岁男童，头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有
法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本
例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。03病案首页规范填写与质控要求（一）主要诊断一般
是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。出院诊断主要诊断急性前壁
心梗其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病03病案首页规范填写与质控要求（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规
及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果
抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。03
病案首页规范填写与质控要求（三）以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲
其他诊断慢性鼻窦炎手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术【病历摘要】患者女性，22岁，因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行
鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求（四）以疑似诊断入
院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断
原发高血压病【案例评析】患者女性，38岁，发热伴皮疹2周入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能
明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。03病
案首页规范填写与质控要求（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断
。出院诊断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解
，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求（六）
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态
原则上不能作为主要诊断。出院诊断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年
加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往
风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。03病案首页规范填写与质控要求（七）
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。出院诊断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉
高压【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治
疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求（八）住院过程中出现比入院诊
断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关
性的疾病，按第一条选择主要诊断。手术日期主要手术名称3月2日子宫平滑肌瘤剔除术3月6日腹壁切口疝修补术出院诊断主要诊断子宫平
滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀
不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗
子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求（九）肿瘤类疾病按以下
原则选择主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。出院诊断主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症
【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤
行手术治疗，主要诊断为肿瘤。03病案首页规范填写与质控要求（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：2.本次住院针对继发肿瘤进行手术
治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。出院诊断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后【案例评析】患者男
性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗
，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。03病案首页规范填写与
质控要求（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。出
院诊断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗【诊断示例1】出院诊断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗
【诊断示例2】【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例表达方式。本
次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。03病案首页规范填写与质控要求（
九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。出院
诊断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后【案例评析】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中
度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。03病案首页规范填写与质
控要求肿瘤类疾病选择原则治疗对象治疗情况主要诊断选择原发肿瘤手术治疗或确诊肿瘤继发肿瘤手术治疗或确诊继发性肿瘤肿瘤放疗或化疗恶性
肿瘤的放/化疗肿瘤并发症相关治疗肿瘤并发症肿瘤以外的合并症相关治疗肿瘤合并症03病案首页规范填写与质控要求（十）产科的主要诊断应选
择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位
、胎儿和分娩情况等。出院诊断主要诊断持续性枕后位其他诊断孕40周孕1产1【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性
枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求（十）产科应选的主要诊断择产科的主
要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分
娩情况等。出院诊断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕41周孕1产1【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。
选择产前并发症为主要诊断。03主要诊断选择原则1.以妊娠开始直至产褥期这样一个过程为顺序，分为产前，产中和产后并发症或合并症。医
生填写的出院诊断顺序：产中>产前>产后并发症。2.异位妊娠是妇产科常见的急腹症，根据部位不同分为：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈
、子宫角、子宫瘢痕。当通过B超或者手术后已经明确妊娠部位时，不能再诊断为异位妊娠，如应为输卵管妊娠。03主要诊断选择原则3.药流后
并发症：主因“药流术后18天，B超提示宫腔残留半天”入院，入院后考虑宫腔残留，给予清宫术。出院诊断：药流不全（应改为药流不全后宫腔
粘连）4.妊娠剧吐：以妊娠22周为界，分为早期妊娠剧吐和晚期妊娠剧吐。以是否伴有电解质紊乱分为轻、重。03病案首页规范填写与质控要
求（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤为主要诊断。出院诊断手术日期手术及操作名称主要诊断脾破裂2016-02
-06脾切除术其他诊断左桡骨闭合性骨折【案例分析】女性，因骑自行车摔倒后腹痛、左上肢肿痛6小时入院。入院后经检查确诊为脾破裂、左桡
骨闭合性骨折，急症行脾切除术。按照多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤为主要诊断原则，选择脾破裂为主要诊断。03病案
首页规范填写与质控要求（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
出院诊断主要诊断左手Ⅱ度烧伤（面积2%）其他诊断胸部Ⅱ度烧伤（面积15%）出院诊断主要诊断胸部Ⅱ度烧伤（面积15%）其他诊断左手Ⅱ
度烧伤（面积2%）03病案首页规范填写与质控要求（十三）多以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。出院诊断
主要诊断有机磷中毒其他诊断昏迷【案例分析1】因误服敌敌畏，神志不清2小时在门诊急诊行洗胃后收入院。入院后查体患者昏迷，双肺下部可闻
及细小水泡音。入院诊断有机磷中毒、昏迷。经治疗后好转出院。按照以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断原则，
选择有机磷中毒为主要诊断。03病案首页规范填写与质控要求其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括合并症、并发症。基本原则先填写主要
疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。03病案首页规范填写
与质控要求主要手术操作03病案首页规范填写与质控要求手术：指医师在手术室通过麻醉、利用手术刀的外科操作，也称为狭义的手术。医疗操作
：随着医学的发展出现了内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作。手术操作：凡对患者直接实施的诊断性及治疗性
的操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作，也称为广义的手术。《综合介入诊疗
技术管理规范》（卫办医政发（2012）88号）03病案首页规范填写与质控要求主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的
主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。选择主要手术操
作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。一般是指本次医疗过程中风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。03病案首页规范填写与
质控要求进行多个操作治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）仅有诊断性操作尽量选择重要的诊断
性操作（特别是有创的诊断性操）14依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作、诊断性操作23依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。03病案首
页规范填写与质控要求入院病情-总结是否客观存在是否被发现是否确诊1.有存在发现已确诊2.临床未确定存在发现未确诊3.情况不明存
在未发现-4.无不存在--入院时疾病入院病情院感检查重点03病案首页规范填写与质控要求损伤、中毒的外部原因不可以笼统填
写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。病史要记录损伤/中毒的意图，具体损伤形式，场所，及活动。指造成损伤的外部原因及
引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。定义要求03病案首页规范填写与质控要求药物过敏:指患者在本次住院
治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。本次住院治疗—要核对医嘱有无药敏皮试（+），
病程记录有无药敏反应。既往就诊中—要核对既往史。03病案首页规范填写与质控要求危重病人抢救及成功次数：衡量医院医疗质量、业务管理
水平、科室间协作和抢救危重患者水平的重要指标之一。病房危重病人抢救成功率≥84%填报原则：1.慢性消耗性疾病患者（如晚期恶性肿瘤
、植物人等）的临终前救护，不按抢救计算，但仍需写抢救记录。（大多医师填写为抢救1次，成功0次）2.抢救的病人,病情平稳达24小时则可按成功1次计。03病案首页规范填写与质控要求医师签名体现三级医师负责制03病案首页规范填写与质控要求离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。①病程要有上级医师查房记录同意出院意见。②用于统计“双向转诊”开展情况。③用于统计“双向转诊”开展情况。④患者要求出院：要“患者拒绝继续治疗，要求出院”的签字，病程如实记录。⑤患者在住院期间死亡。⑥指除上述5种出院去向之外的其他情况。03病案首页规范填写与质控要求公立医院绩效考核：下转患者人次数治愈好转率=（①+③）/出院人数03病案首页规范填写与质控要求通常称病案首页为管理页，它浓缩了病历中最重要的内容，为医院管理的各个方面如。。。提供原始数据，为医院科学化、精细化管理提供支持，也为上级主管部门管理提供数据。下面以医院绩效评价为例，说明病案首页规范填写重要性提出要提高。。。，今年年底前国家即将出台二级公立医院绩效考核指标涉及病案首页规范填写的内容评价医疗质量与安全医疗机构：经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等。管理页提醒医院行政管理人员，关注以上监测指标肺炎性质明确统计 |
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