【原】异常分娩-胎位异常

胎位异常

定义

胎位异常是造成难产的主要因素，包括头先露、臀先露及肩先露等胎位异常。以胎头为先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异常。

一、持续性枕后位、枕横位

（一）原因

1. 骨盆异常与胎头俯屈不良  多见于男型骨盆与类人猿型骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。

2. 其他异常  宫颈肌瘤、头盆不称、前壁胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。

（二）诊断

1. 临床表现

2. 腹部检查

3. 肛门检查及阴道检查

4. 超声检查

（三）分娩机制

无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有：

1. 枕后位   （1）俯屈较好（2）俯屈不良

2. 枕横位    一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。

（四）对产程及母儿影响

1. 对产程的影响       第二产程胎头下降延缓甚至停滞。

2. 对母体的影响       容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。

3. 对胎儿的影响       易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围生儿死亡率增高。

（五）处理

持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。

1. 第一产程  （1）潜伏期（2）活跃期

2. 第二产程

3. 第三产程

二、胎头高直位

胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。发病率国内报道为1.08%，国外资料为0.6%~1.6%。胎头高直位包括：①高直前位  指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位；②高直后位  指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位。约占分娩总数的1.08%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。

（一）诊断

1. 临床表现    入盆困难，胎头不下降。

2. 腹部检查

3. 阴道检查  因胎头嵌顿于骨盆入口，宫口很难开全，常停滞在3～5cm。胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，其偏斜度不应超过15°。

4. 超声检查  高直前位及高直后位胎头双顶径均与骨盆入口横径一致。

（二）处理

高直前位时，若无骨盆狭窄、胎儿正常大小、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩同时指导其侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，且高直后产位一经诊断，应行剖宫产分娩。

三、前不均倾位

枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均倾位。发生率为0.5%～0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。

前不均倾位

（一）诊断

1. 临床表现   因后顶骨入盆困难，使胎头下降停滞，产程延长。若膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排尿困难、尿潴留等。

2. 腹部检查   随前顶骨入盆，后顶不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象。

3. 阴道检查及肛门检查   胎头矢状缝与骨盆入口横径方向一致，矢状缝向后移靠近骶岬侧。后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。而前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压出现水肿，尿道亦因受压导致插入导尿管困难。

（二）分娩机制

前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使胎头不能正常衔接入盆，故需剖宫产术。

（三）处理

尽量避免胎头以前不均倾位衔接临产，产程早期产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度。一旦发现前不均倾位，除个别胎儿小、骨盆宽大、宫缩强、给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。

四、面先露

面先露是指胎头以极度仰伸的姿势通过产道，使胎儿枕部与胎背接触，以颜面为先露，多于临产后发现。发病率为0.8‰~2.7‰，经产妇多于初产妇。面先露以颏骨为指示点，有颏左前位、颏左后位、颏右前位、颏右后位、颏左横位、颏右横位6种胎位。

面先露

诊断

1. 临床表现   胎头不易入盆，常有第一产程延长

2. 腹部检查    颏前位（mentoanteriorposition）因胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。

3. 肛门检查及阴道检查    触诊胎儿口腔及下颏的位置可确诊胎方位。

4. 超声检查

五、臀先露

臀先露：占足月分娩总数的3%～4%，为最常见且容易诊断的异常胎位,。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎方位。

（一）病因

    1. 胎儿发育因素 胎龄愈小臀先露发生率愈高，如晚期流产儿及早产儿臀先露高于足月产儿。

    2. 胎儿活动空间因素 胎儿活动空间过大或受限均可导致臀先露。

（二）分类

根据胎儿双下肢的姿势分为：单臀先露、完全臀先露及不完全臀先露。

单臀先露

完全臀先露

完全臀先露

六、肩先露

胎先露部为肩，称为肩先露。为对母儿最不利的胎位。

（一）原因

常见原因：①经产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；②未足月胎儿，尚未转至头先露时；③胎盘前置；④子宫畸形或肿瘤；⑤羊水过多；⑥骨盆狭窄。

（二）处理

1. 妊娠期  定期产前检查

2. 分娩期  应根据胎儿大小、胎产次、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以及有无并发症等，决定分娩方式。

七、复合先露

胎头或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露。发生率为0.08%～0.1%。常发生于早产时，以胎头与一手或一前臂的复合先露多见。

（一）原因

胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，或者胎先露周围有空隙时均可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多、经产妇腹壁松弛及双胎妊娠等。

（二）诊断

产程进展缓慢常在行阴道检查时发现。以胎头和手复合先露最常见，应注意与肩先露及臀先露相鉴别。

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内科学

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