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许多临床医家对子宫肌瘤的病因进行了研究，也提出不少独到的见解。总体来说，均认为瘀血内阻是肌瘤发病的病机关键，或气滞血瘀，或痰湿瘀结，或气虚血瘀。疾病发生过程中，常有脏腑功能失调，尤以肝、脾、肾功能失常多见。责之肝以气滞血瘀实证为主，脾肾以虚证为多。从病性而言，子宫肌瘤是虚实错杂，本虚标实之证。本虚乃脏腑虚弱，胞宫失养，冲任不调，“邪气往来，日积月聚，所以成癥”；标实乃气滞、血瘀、寒凝、痰壅而致瘀结[1]。 (1)本虚： 正气虚弱为形成本病的主要病机，一旦形成，邪气愈甚，正气愈伤，故后期则形成正气虚、邪气实、虚实错杂之痼疾[2]。郑家本认为，子宫肌瘤的病因病机为素体脾虚，水湿运化失控，湿聚成痰(浊)，痰(浊)结聚胞宫，与血相搏，形成肌瘤；或内伤七情，肝气郁结，血脉瘀滞，阻于胞宫，日久聚成肌瘤；或六淫风寒、湿热(毒)之邪，乘虚而入胞宫与气血搏结，血气受阻，致气滞血瘀，日积月累而成肌瘤[3]。傅萍认为，子宫肌瘤外因为风冷寒邪入侵或湿浊热毒与气血相结，气血运行受阻，阻冲任胞宫而为癥瘕；内因为肝失疏泄，脾失健运，脏腑气血失和，痰瘀凝滞，久则结块[4]。徐福松、莫惠等认为本病当属血瘀。瘀血的形成原因颇多，先天禀赋不足或素多抑郁，或脾胃素虚，或气血素弱之人，处于生育年龄，精神、体力负担较重，在经期、产后等多虚多瘀之时，抗病能力低下，如有致病因素作祟，日积月累，终可致胞宫血瘀气滞，痰瘀交结而成子宫肌瘤[5]。夏晨等认为子宫肌瘤属痰滞下焦络脉，系由脾虚、肾虚、肝郁导致水湿痰饮结聚，随经脉流注于下焦络脉，交阻于子宫，凝结成瘤[6]。 (2)标实： 邵亨元认为，子宫肌瘤初起，多由经期产后余邪未净之时、外感风寒、内伤生冷、寒凝血瘀而成[7]。 尤昭玲等认为本病乃因郁怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血内阻；或经期、产时、产后摄生不慎，风寒湿诸邪乘虚而入；或脾肾阳虚，运化无力，痰湿内生，均可导致湿、痰、郁、瘀等聚结胞宫，发为本病[8]。 2.西医发病机制研究 多数学者认为，子宫肌瘤的发生发展与女性激素密切相关。近年来研究发现，子宫肌瘤的发病机制与遗传因素、生长因子等关系密切。 (1)遗传学与子宫肌瘤的关系： 流行病学的研究显示，子宫肌瘤的发生有明显的种族差异和家族遗传倾向。近期研究发现中国人的单一纤维肌瘤发病率比美洲黑人和白人都高[9]，说明肌瘤的形成有明显的遗传因素存在。有更多的证据支持肌瘤与遗传多态性(genetic polymorphisms)有关。遗传多态性是指同群体中经常存在两种或两种以上的表型或基因型，与平滑肌瘤相关的多态性涉及ERs基因、PRs基因、胰岛素样生长因子(IGF)Ⅱ基因，可能还有某些细胞因子基因[10]。 (2)雌、孕激素与子宫肌瘤的关系： 多数学者认为子宫肌瘤是一种卵巢依赖性良性肿瘤，外源性给予雌激素或妊娠时子宫肌瘤迅速增大、使用促性腺激素释放激素激动剂(Gn RH-a)治疗或绝经后雌二醇的低浓度时的子宫肌瘤萎缩变小，证明雌激素是子宫肌瘤发生和发展的促进剂；而孕激素拮抗剂亦可以导致子宫肌瘤缩小，从而表明了孕激素在子宫肌瘤发生过程中的重要作用。近期的研究发现，雌、孕激素(E2、P)对靶器官作用的强弱与靶器官内雌、孕激素受体(ER、PR)水平的高低密切相关，而子宫肌瘤组织中的雌、孕激素受体水平明显高于子宫肌层，进而说明子宫肌瘤局部结合大量雌、孕激素而表现的高激素状态，能够刺激肌瘤细胞的分裂、增生而使肌瘤变大，而在对雌激素受体的研究中发现其有ERα和ERβ两种亚型[11]。进一步的研究表明，无论在体内还是体外，子宫肌瘤组织中雌孕激素浓度、雌孕激素受体浓度、雌激素受体ERm RNA、孕激素受体PRmRNA水平都明显高于正常子宫平滑肌组织[12]。当前多数学者一致认为，E2和P在子宫肌瘤的发生过程中，两者相互依赖，缺一不可。E2能够刺激PR的合成，也能增加自身受体的细胞含量；P可降低ER的含量，ER可通过配体结合或经磷酸化通路刺激PR的表达，它们共同促进子宫肌瘤的发生和生长。 (3)生长因子与子宫肌瘤的关系： 子宫肌瘤中有多种生长因子(growth factors)及其受体表达水平升高，它们被认为是肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质(mediators)或效应器(effectors)，但是也不能排除有一种或多种生长因子初级调节异常诸多文献报道表明活血化瘀法确实在治疗子宫肌瘤中取得了很好的疗效，瘀血内阻是子宫肌瘤的基本病理因素，活血化瘀是治疗本病的根本大法，然而临床上应结合患者的具体情况辨明脏腑寒热虚实、气血阴阳的不同进行施治，常分别佐以理气、祛痰、扶正等不同方法治疗，可进一步提高子宫肌瘤的临床疗效[15]。 (1)活血化瘀散结法： 由于子宫肌瘤主要病机是血瘀，且瘀积日久，形成癥块。故活血化瘀散结法是治疗子宫肌瘤的常用治法。常用的药物有： 三棱、莪术、赤芍、五灵脂、桃仁、牡丹皮、泽兰、益母草、当归、丹参、桂枝、鳖甲、牡蛎、夏枯草、昆布、荔枝核等。 卢金镶用活血散结汤口服： 当归20g，益母草20g，白芍15g，丹参15g，皂刺15g，香附12g，三棱12g，莪术12g，川芎12g，穿山甲12g(先煎)，半枝莲10g，牡蛎10g(先煎)。 结果痊愈7例，显效24例，有效22例，无效6例，显效率52.54%，总有效率89.83%[16]。 (2)活血化瘀理气法： 中医认为，气为血之帅，气行则血行，若气机阻滞，势必造成血行瘀滞。因此，气滞血瘀型患者，化瘀当先理气，只有气血调畅，才能使瘀滞消除。常用的理气药物有：柴胡、延胡索、香附、乌药、青皮、川芎、枳壳、小茴香等。刘宪鸣自拟消癥汤口服，以疏肝理气，活血消癥之法治疗气滞血瘀型子宫肌瘤： 青皮10g，枳实15g，台乌药10g，海藻10g，昆布10g，夏枯草10g，三棱10g，莪术l5g，鸡内金10g，党参15g，黄芪10g，甘草6g。治疗53例：治愈37例，显效7例，有效4例，无效5例，总有效率83.0%[17]。胡文达以疏肝理气、化瘀软坚为主要治则，采用疏肝消癥汤辨证加味口服治疗子宫肌瘤。组方为 柴胡9g，制香附9g，当归15g，炒白术15g，赤芍10g，三棱12g，莪术12g，皂刺20g，牡蛎20g(先煎)，夏枯草15g，浙贝母10g，台乌药10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。37例患者中，痊愈7例，显效15例，有效13例，无效2例，总有效率94.6%[18]。 (3)活血化瘀祛痰法： 《济阴纲目·论妇人诸积形状》指出：“血癥食癥内未尝无痰”。由于痰湿阻滞气机，痰瘀互结于冲任胞宫，日久可致本病。临床上采用活血化瘀、祛痰散结法治疗子宫肌瘤常获佳效。临床常用的祛痰药物有：苍术、白术、橘核、半夏、贝母、海藻、白芥子等。蒋秋燕等以 消癥汤(桃仁10g，红花10g，水蛭6g，丹参15g，枳壳10g，姜半夏10g，海藻10g，昆布10g)加味治疗痰瘀互结型子宫肌瘤患者44例。1个月为1个疗程，3个疗程后，治愈4例，显效22例，有效14例，无效4例，总有效率为90.9%[19]。贾文芳自拟海藻昆布汤(海藻，昆布，党参，茯苓，三棱，莪术等)治疗痰湿夹瘀型子宫肌瘤患者34例，用药3个疗程后，痊愈9例，显效9例，有效10例，总有效率达82.4%[20]。石景亮用理中汤加味口服，治疗痰湿瘀阻型子宫肌瘤1例，药用 生黄芪30g，莪术10g，三棱10g，丹参30g，牡丹皮15g，生山药30g，郁金15g，知母12g，黄柏6g，浙贝母15g，僵蚕20g，半夏15g，白芥子10g，三七粉6g(另吞)，炒荆芥10g，山楂炭30g，枳壳20g，陈皮10g，鸡内金15g。患者经服上方调治月余，月经量正常，后经B超检查，肌瘤消失[21]。 (4)活血化瘀扶正法： 近年来，治疗子宫肌瘤，在运用活血化瘀法的同时，更多重视扶正问题。许多学者认为，癥瘕的发生、发展、转变和预后与患者素体(正虚)关系密切。强调“治病必求于本”，认为，攻中有补，攻补兼施，正气强盛，气血调和，才能收到更好的效果。张秋梅、陈旭拟袁氏消瘤汤配伍扶正药口服治疗正虚型子宫肌瘤，药用： 山慈菇15g，桃仁10g，三棱15g，莪术15g，当归1g，穿山甲10g(先煎)，皂角刺15g，香附25g，牡丹皮15g，丹参15g，昆布15g，夏枯草30g，怀牛膝15g，鸡内金25g。气虚者加生黄芪25g，党参15g，白术15g；血虚者加阿胶15g(烊化)，鸡血藤25g；阳虚者加桂枝10g。结果：36例患者中治愈3例，显效14例，有效15例，无效4例，总有效率88.9%[22]。而严春玲则认为肾阳虚导致血瘀而发为癥瘕，并用温肾化瘀的方法治疗取得显著疗效，方用： 仙茅15g，淫羊藿15g，桃仁10g，川红花12g，当归10g，川芎10g，三棱15g，莪术15g，皂刺10g，夏枯草20g，白芍30g，甘草10g[23]。 (5)分期应用活血法： 由于女性月经周期各个阶段的子宫藏泻不同，近年来临床上常采用分期论治的方法。一般来讲，非经期以“攻”为主，寓补于攻；经期以摄血治标为主，辅以化瘀调经。朱南孙认为，子宫肌瘤临床存在攻伐消瘤与经期出血量多的矛盾，应根据月经周期按阶段分别用药。非经期注重化瘀消癥散结，着重于消，寓补于消之中。处方选药可用 蒲黄、生牡蛎、石见穿、皂角刺、三棱、莪术、赤芍药、丹参、铁刺苓、鬼箭羽等，同时酌加党参、黄芪以补气生血，桑寄生、续补肝肾养血，诸药配伍补中有消，消中有补，使攻不伤正，补不留瘀。经期注重经血通畅，用理气止痛、活血化瘀止血之药，如 小茴香、川楝子、乌药、延胡索、益母草、蒲黄、五灵脂等，若血量多可加桑螵蛸、海螵蛸、熟大黄炭、炮姜炭、益母草、仙鹤草等止血[24]。 朱曙明以活血化瘀、散结消瘤为原则，采用急则治其标，即月经期化瘀止血；缓则治其本，即经后期化瘀消癥的方法治疗子宫肌瘤22例。月经期以逐瘀止血汤为基本方，药物组成： 当归，赤芍药，牡丹皮，蒲黄，茜草，血竭，三七(吞服)。经后期(月经干净3～7天)以大黄[插图]虫丸为基本方，药物组成： 大黄，土鳖虫，水蛭(研粉吞)，桃仁，生地黄，赤芍药，丹参，每月经周期服药2次，每次7～10剂，3个周期为1个疗程。结果：治愈6例，好转9例，无效7例，总有效率68.2%[25]。 2.专病专方研究 (1)肌瘤内消丸(东直门医院自制)： 鬼箭羽，生牡蛎，制鳖甲，生首乌，荔枝核，黄芪，川牛膝等。治疗30例，总有效率86.67%[26]。 (2)芪术消癥方： 柴胡、制香附、白芍、生地黄、当归、川芎、桃仁、红花、三棱各10g，莪术、黄蓖各20g，甲珠(兑服)、三七粉(分两次冲服)、苍术各10g，茯苓20g，炙甘草6g。治疗90例，总有效率94.44%[27]。 (3)少腹逐瘀汤： 延胡索3g，没药(研)6g，当归9g，川芎6g，官桂3g(焗服)，赤芍6g，蒲黄9g(包煎)，(炒)五灵脂6g(包煎)，红花10g。治疗35例，总有效率85.71%[28]。 3.其他治疗研究 (1)穴位贴敷： 辛昕等采用中药穴位贴敷法治疗子宫肌瘤30例。方法：将三棱、莪术、大黄等中药研成粉末，加甘油、聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等物质调配成膏状，将药膏置于纱布上制成5cm×8cm大小、厚度约2mm的膏贴，外敷关元、气海、中极穴位。每日1次，每次6～8小时。3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果：痊愈8例，显效7例，有效10例，无效5例，总有效率83.33%；症状积分治疗前为433分，治疗后157分，差值276分，其中对下腹胀痛、不规则出血、腰酸痛、乳房胀痛、经色及血块异常的改善方面尤为明显；治疗前肌瘤大小6.4233±4.2498cm，治疗后4.8933± 5.1428cm，差值1.43004±1.7442cm，比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明穴位贴敷有缩小子宫肌瘤的作用[29]。 (2)针灸疗法： 王跃梅等对近三十年针灸治疗子宫肌瘤的相关研究文献进行计量学分析发现，不同研究者对子宫肌瘤针灸治疗选取的穴位各有不同，经过统计，作为主穴和配穴出现频次排名前十位的体穴分别是气海、三阴交、关元、子宫、足三里、中极、血海、太冲、阴陵泉、归来[30]。彭尧书等采用针刺配合中药治疗子宫肌瘤患者36例，针灸取穴：主穴取：天枢，关元，子宫穴；配穴取：失眠取内关，神门；便秘取支沟，上巨虚；心烦易怒取阳陵泉，太冲；月经量多取血海，三阴交。内服中药：党参15g，白术10g，土茯苓30g，炙甘草5g，法半夏5g，广陈皮5g，三棱10g，莪术10g，田三七6g，炮山甲12g，鳖甲20g，生牡蛎20g，香附10g，郁金10g，白芍15g，生麦芽30g。治疗总有效率为93.8%[31]。 |
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