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第61讲：咽痛5方 我们今天讲个小专题，是关于咽痛的治疗，有5个方子，分别是甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤和猪肤汤，这几个方证的主要症状都是咽疼、咽痛。 从病性角度来看，世间疾病只有两种，不是阳证就是阴证。咽痛是一个症状，我们强调察色按脉、先别阴阳，首先辨别咽痛是阳证还是阴证。 老百姓的认识呢，咽痛大多属热，所以很多人遇到咽痛就说上火了，就会吃一些清热解毒的药。包括医生也是大多同样认识，常规的治疗都是清热解毒利咽。但是大家想一想，难道所有的咽痛都是热证吗？出现咽痛的原因是什么？阴证的时候就不会有咽痛吗？ 察色按脉、先别阴阳，咽痛存在着热证、阳证，也存在着寒证、阴证，对于阳证的咽痛从阳证治疗，清热解毒利咽，对于阴证的咽痛从阴证辛温散寒角度治疗。疼痛的原因主要有两个，不荣则痛、不通则痛。表证麻黄汤的头项强痛属于不通则痛，所以辛温发汗能够解决表证的疼痛。咽痛大多属于不通则痛，热证导致咽部疼痛，同样寒证时气机不通同样可以咽痛。 因此临床上热证、阳证有咽痛，寒证、阴证同样有咽痛。咽痛多见于半表半里热或里热，《温病条辨》有翘荷汤。但寒主收引，寒邪也可导致疼痛，如麻黄附子细辛汤，甚至四逆汤也有咽痛。如317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 甘草汤、桔梗汤311．少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。 甘草汤方 甘草二两 右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。 桔梗汤方 桔梗一两 甘草二两 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。 少阴病是表阴证，阳气、津液不足，出现了咽痛，少阴病的治法是温阳解表，但是这里的咽痛呢，以方测证来看，是清热解毒的，本方证的咽痛属于孔窍的热，属于热证。归属于阳明病的咽痛，这里的甘草，用的是生甘草， 桂枝汤中是甘草，炙，也就是炙甘草，炙甘草甘温益气、缓中补虚，生甘草具有一定的清热解毒利咽作用，同时还能缓解止痛，甘草汤、桔梗汤中没有写炙，是生甘草。 本条虽然冠名为少阴病。但实际上不是少阴病，而是阳明病。可能是一个少阴病因为津液不足而入里化热。也不用太纠结这个咽痛是不是由少阴病传变而来的，我们关注的只是当前的证，当前是阳明病内热的咽痛，那我们就从阳明病入手，清热解毒，热相对比较轻呢，用一味生甘草，如果一味生甘草不能解决，我们再加桔梗。这就是仲景的治疗思路。能用小承气汤攻下的，就不用大承气汤。能用桂枝汤解表的，就不用麻黄汤。都是一个道理。 临床上因为咽部属于半表半里孔窍部位，咽痛多容易合并半表半里证，如少阳之为病，口苦咽干目眩也。治疗一方面清热，一方面还要透散气机。如前面提到的《温病条辨》翘荷汤。 燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。 翘荷汤（辛凉法）：薄荷、连翘、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮 在桔梗汤的基础上，加入薄荷、连翘、栀子、绿豆皮，增强了清热透散的作用。为我们治疗提供了思路。对于热证的咽痛，胡希恕先生常用小柴胡加桔梗汤，如果热重，再加生石膏，即小柴胡加桔梗、生石膏汤来治疗。 苦酒汤312．少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。 半夏洗，破如枣核，十四枚 鸡子一枚，去黄，内上苦酒，着鸡子壳中 右二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。 苦酒汤，也是冠名为少阴病，但实际上苦酒汤的症状，咽中伤、生疮、不能语言、声不出，也就是类似于我们咽喉部位的糜烂溃疡所导致的疼痛、不能发音的症状。 难道咽喉部位疼痛糜烂都一定是阳证、热证吗？现在耳鼻喉科的医师也强调要观察咽喉部位的色泽，是鲜红的还是淡白的等等，都强调了辨寒热、辨阴阳。 以方测证来看，本方仲景用的是半夏、鸡子去黄、苦酒，半夏辛温、不清热，鸡子一枚去黄，内苦酒，现在认为苦酒是醋，酸敛有清热且利于伤口的愈合，生鸡蛋也有清热解毒的作用，在河南很多农村地区，上火咽痛的时候，老人都会直接喝生鸡蛋，起到清热解毒利咽作用。 半夏是辛温的，鸡子去黄也就是鸡蛋清是凉性，苦酒（醋）酸敛，放在鸡蛋壳中，这样一来苦酒的量也不多，所以整体来看苦酒汤类似于寒热错杂的状态。 彭坚教授曾在一篇论文（彭坚.疼痛辨治的经方思路[J].湖南中医药大学学报,2013,33(05):3-10）中提到，冯世纶先生在1984年3月15日从北京赶到长沙参加马王堆医书研究会第2次学术会议。途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。见面后请彭坚教授准备几片生半夏，1个生鸡蛋，1杯米醋。以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第2天见面时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，此事令彭坚教授印象十分深刻。 彭坚教授自己说，曾经用本方治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告前1周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有1天时，请彭坚教授会诊，用苦酒汤加减，连夜频服，仅仅1剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告。 《神农本草经》谓：“半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。” 有学者认为本方在于清热解毒消炎。其实以方测证来看，本方主治咽喉肿痛，是因寒热错杂所致，半夏味辛平……喉咽肿痛。和其味辛有关，辛开散寒化痰解凝止痛。鸡子清热养阴、苦酒酸敛疮面。 冯世纶教授认为本方常用于治疗外感后、或多语而致声音嘶哑。先用米醋适量煎半夏15克约5分钟，然后加入等量鸡子清，变白浊即离火，放瓷碗中，放冷，频频抿服，治愈尤多。 半夏散及汤313．少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 半夏洗 桂枝去皮 甘草炙 右三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。 半夏散及汤的咽中痛，和苦酒汤的症状是一致的，苦酒汤的主症也是咽中痛，咽中伤、生疮、声音也说不出来，肯定也是咽喉痛的，半夏散及汤除了用半夏以外，还加了桂枝甘草汤，一方面桂枝甘草汤可以看做 桂枝汤的底方，具有一定解表作用，一方面桂枝甘草辛甘化阳散寒，所以我们认为半夏散及汤属于阴证的咽喉疼痛，或有表不解即少阴病。后世所认为的风寒束表所导致的咽痛，桂枝、甘草、半夏三味药，辛温、发汗、散寒、解凝、止痛。本方是炙甘草，不在于清热。 半夏散及汤、麻黄附子细辛汤都是临床常用的治疗阴证咽痛的处方。麻黄附子细辛汤的表证更加突出，而半夏散及汤表证轻而咽痛为主。 另外注意服药方法，苦酒汤和半夏散及汤都是少少含咽之、少少咽之。强调药物呢更多的停留咽部，增强治疗效果，也可以看做是外用法，也是需要值得我们注意的。 猪肤汤310．少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。 猪肤一斤 右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合熬香，和令相得，温分六服。 猪肤汤也是冠名为少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，是一种内热津伤状态。下利导致津液不足而内热，内热导致咽痛、胸满、心烦。胸满也是里热，如半表半里的胸胁苦满。 猪肤一斤熬水，再加上滋阴润燥的白蜜和白粉（米粉）熬香，起到一个养阴生津润燥清热的作用，据有学者言，炼钢厂工人在高炉旁工作，长期处于一种高温的环境，他们怎么降温降暑呢？就是拿猪皮煮上一大锅汤来喝，其实也就证实了猪肤（猪皮）煎汤，具有一定的滋阴养阴润燥清热的作用。 拓展一下，猪肤乃血肉有情之品，能滋阴润燥清热，驴皮熬汤最后成了阿胶，不也是具有养阴养血、清热的作用吗？从这个角度来看，猪肤汤的猪肤、猪苓汤的阿胶，有类似的地方。 临床上对于阴虚导致咽部症状，还有个方是麦门冬汤，原文是 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 麦门冬汤方：麦门冬七升 半夏一升 人参二两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 本方和猪肤汤有类似的地方。麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣，类似于蜂蜜、白粉润燥，都有半夏。也可以用于阴虚为主导致的咽部不利（咽干、咽痛）、咳嗽。但从温病角度来看，麦门冬汤属于肺胃津伤，滋阴即可。而猪肤汤的阴伤程度重，属于下焦肝肾阴伤，需要用血肉有情之品。 总之，这五个方证，强调了临床常见的咽痛症状，背后也存在着阳证、阴证，漫言变化千般状、不外阴阳表里间，还是要辨阴阳、辨寒热，不能见到咽痛就清热。对于热证咽痛，轻者用甘草汤，重者用桔梗汤，用的都是生甘草，再重用小柴胡汤加生石膏桔梗。同时也可以参考温病的翘荷汤的思路。若阴虚燥热咽痛，可用猪肤汤。寒热错杂的咽痛，用苦酒汤。寒象明显用半夏散及汤，少阴表证明显者用麻黄附子细辛汤，必要时加半夏。这5个方证也就给我们提供了仲景临床治疗咽痛的思路。 |
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