【原】小血管病（二）

少见疾病

临床表现

CAA的另一个常见表现是认知障碍，它表现为从亚临床症状到严重痴呆的一系列症状。认知改变可能是继发于CAA引起的缺血性损伤（WMH、微梗死和DTI上的微结构改变）。此外，Aβ的存在与阿尔茨海默病有关，毛细血管型CAA被认为是阿尔茨海默病患者痴呆的原因。CAA和阿尔茨海默病之间的双向关系已经被提出。CAA患者中较少见的情况是对Aβ的炎症反应，称为CAA相关炎症（图2C）。这些病人的精神状态改变、头痛、局灶性神经功能缺损和癫痫发作。认识到这一点很重要，因为它可以用类固醇治疗。

WMH和腔隙与一般认知功能独立相关，并强烈预测独立生活的老年人（平均年龄74.1岁）整体功能迅速下降。Fazekas评分更高（即2或3）表明更大的病理程度；对应于较低的MMSE分数；并且表明MMSE分数下降的更陡。将认知减退与情绪障碍区分开来可能会带来临床挑战。此外，这两个实体都可以成为CSVD临床表现的一部分。情绪变化会很明显，抑郁是最常见的。RUN-DMC研究表明，额叶皮质下白质疾病与抑郁症状相关。这一发现很可能是由于参与情绪调节的神经回路中断所致

步态障碍是CSVD的另一个临床表现。WMH是步态功能障碍最重要的预测因子，更严重的WMH相关部位位于内囊、半卵圆中心、脑室周围额叶，和胼胝体的膝部。FLAIR序列观察到的正常白质并不排除CSVD相关的步态障碍，因为这些患者可以在DTI上检测到胼胝体膝部白质的完整性受到破坏。临床表现可能与患有腔梗的患者相似位于胼胝体前部和额叶步态功能障碍，其特点是速度较慢，基底宽，步幅短。

CSVD患者典型的步态功能障碍不应与血管性帕金森病步态混淆。这两个疾病的特点是运动迟缓和短步幅，但可以区分。血管性帕金森综合征是一种突发性运动障碍，与帕金森病相比发病晚、病程短。临床症状包括下肢帕金森综合征（双侧下肢运动迟缓和僵硬）、尿失禁、锥体束征、步态僵硬、姿势不稳、跌倒、精神障碍、无震颤和对左旋多巴反应不良。此外，血管性帕金森综合征患者的影像学表现为大体积WMH和多灶性腔隙。尾状核、壳核和苍白球的损伤与血管性帕金森综合征有不同的相关性。

治疗

高血压：血压是CSVD最重要的可调节危险因素。一项关于抗高血压药物治疗CSVD的4项试验的荟萃分析表明，在高强度抗高血压药物治疗组中，WMH的进展明显较少。这些试验没有研究腔隙、CMBs、PVS或急性小皮质下梗死的进展。此外，高强度抗高血压药物对脑萎缩的影响一直是矛盾的。

在一项多中心试验中研究了降低血压对皮质下小中风患者二级预防的作用。来自多个中心的3020名近期有症状的腔隙性卒中患者被随机分配到目标收缩压<130mmHg或130-149mmHg。主要结果是所有复发中风的减少并不显著；但是，目标收缩压<130mmhg组出血性卒中的发生率显著降低。

抗血小板：随机试验的汇总分析显示，急性皮质下梗死后单用阿司匹林治疗可降低30%的再发卒中风险。在SPS3中，45%阿司匹林单药治疗与双抗血小板治疗（DAPT）进行比较。具体来说，325毫克阿司匹林与325毫克阿司匹林加75mg氯哌多格雷每日进行比较。在主要结果方面，所有中风的减少没有显著差异。重要的是，DAPT使每年发生大出血的风险增加了一倍。对该试验的不足包括：（1）在DAPT组使用大剂量阿司匹林，这可能会增加出血的风险；（2）在皮质下卒中后2周至6个月，将患者随机分为两组，结果无法推广中风急性期（最高危险期）。（还涉及了CHANCE和POINT研究，由于比较熟悉略）

溶栓：溶栓是急性皮层下卒中疑似患者在症状出现后4.5小时内出现的治疗标准。一项针对急性皮质下小中风患者的研究表明，接受静脉注射r-tPA的患者比接受安慰剂的患者有更好的神经功能预后。然而，CMB和WMH的存在（通过预处理脑MRI观察）增加了50%以上的症状性脑出血风险，严重的WMH增加了2.5倍以上的症状性脑出血的风险。因此，当对MRI发现CMB和严重WMH的患者进行静脉注射r-tPA时，应谨慎，尤其是在出现非致残性中风的情况下。最近的PRISMS试验表明，在接受静脉注射r-tPA和阿司匹林治疗的轻度非致残性中风患者中，90天的MRS 0-1没有显著差异。然而，由于提前终止，本研究的动力不足，这些结果应该谨慎解释。也许，这些信息可以支持在既往影像学上有中重度CSVD的非致残性卒中患者不予静脉注射r-tPA而是阿司匹林。

降脂类：他汀类药物是另一种以证据为基础的治疗脑血管疾病的方法。他汀类药物具有降脂、抗炎和内皮保护作用。对WMH患者应用他汀类药物可降低中风、WMH进展的风险，以及认知功能下降。通过积极降低胆固醇水平预防中风（SPARCL）试验报告，每天使用80毫克阿托伐他汀对预防小血管疾病和大血管疾病组的缺血性中风同样有效。此外，Zhang等人推测他汀类药物改善内皮功能并稳定BBB。尽管对缺血性中风患者有利，但由于脑出血的风险，他汀类药物治疗脑出血和冠状动脉硬化的数据存在矛盾。SPARCL试验报告了接受高剂量阿托伐他汀的患者，尤其是CSVD患者中ICH复发的风险增加。心脏保护研究还报告了他汀类药物的使用可预防缺血性中风；然而，他汀类药物增加了ICH的风险。最近意大利对脑出血的多中心研究所指出的，他汀类药物的使用与ICH之间的联系更大。此外，其他观察数据表明，CAA患者在服用他汀类药物时可能更容易发生脑出血。因此，在给CAA患者开他汀类药物时应谨慎

脑淀粉样血管病的治疗特点

预防脑出血是治疗CAA患者的主要目标，因为脑出血的发病率和死亡率都很高。培哚普利预防脑卒中一项分析表明，在平均3.9年的随访中，降低CAA患者的血压可使脑出血减少77%，而不考虑先前存在的高血压。虽然在CAA中严格控制血压是绝对必要的，由于出血风险增加，使用抗血小板和抗凝药物来减少CAA缺血性中风的争论不断。尽管CAA与出血有着密切的联系，但CAA也与缺血性病变有关。此外，伴有动脉粥样硬化性疾病和心房颤动的患者患缺血性中风的风险更大。这种临床困境是常见的，因为CAA和心房颤动的患病率随着年龄的增长而增加。由于缺乏对CAA患者使用这些药物的随机对照试验，这一问题更加复杂。评估心房颤动患者抗凝预防中风的随机对照试验没有筛选出CMB、cSS或cSAH。有脑出血病史的患者被排除在这些试验之外。尽管有关CAA患者的数据有限，但由于CAA患者具有早期ICH、cSAH或cSS的特征，因此一些专家建议避免使用抗凝剂。抗血小板也会增加ICH的风险，应尽可能避免使用。在对血管支架进行抗血小板治疗时，有必要与这些人群进行风险-效益对话。