【原】BPF速报丨赴一场风华蕴秀的“净化”之旅

协和麒麟 2021-07-29

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2020年10月14-17日，由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办，云南省医学会承办的中华医学会肾脏病学分会2020年血液净化论坛在云南省昆明市顺利举行。

苍山洱海，风花雪月，雪山瑞霭，风舞经幡。跟随协和麒麟医学小编，于彩云之南赴一场风华蕴秀的“净化“之旅吧。

①透析患者残余肾功能如何保护？

②管理血透MBD，长时/频繁透析有何利弊？

③CKD心血管钙化，长寿因子Klotho扮演了怎样的角色？

④钙化防御诊治，有哪些进展要点？

⑤肾移植后三发甲旁亢，临床诊治有哪些要点？

⑥国际腹膜透析发展现状及前瞻。

⑦肾脏替代治疗，领域内有哪些新进展？

1.透析患者残余肾功能如何保护？

【作者】

北京协和医院郑法雷教授

透析患者的残余肾功能（RKF）是透析患者依然保留的清除体内水分及部分代谢产物、维持身体内环境稳定的能力。与更低的死亡率，更高的生活质量评分，更低的EPO剂量相关。

适当的透析治疗时机和方式。开始透析最初六个月内患者的死亡率最高，过早开始透析对保护残余肾功能不利。与血透比较，腹透患者残肾功能下降更慢。

主要治疗对策包括:

①保持血容量稳定, 限制水、钠摄入，如非急性心衰等病情需要，尽量避免短时间内超滤过快、脱水过多，以防患者血压下降过快。透析患者的血压一般应控制持在140/90mmHg左右。

②合理应用碳酸氢钠和利尿剂：透析开始时尿量多于每日500 ml或大致正常的患者，可适当同时应用碱性药物和袢利尿剂等，以稳定血容量，增加尿量。定期在非透析日检查血气分析，以明确给予碳酸氢钠的合理剂量，避免剂量太大。袢利尿剂的剂量需适当增加，一般为常规剂量的2倍~5倍或更大，同时注意及时纠正水电解质失衡。

③保护患者心脏功能，防治多种并发症。

④针对心脏功能较好、尿量较多的患者，透析开始时可每周1~2次的低频度透析。

⑤应用低蛋白饮食加复方α酮酸制剂口服的营养治疗改善营养状况。

⑥应用HFG等生长因子保护残肾功能需要进一步探讨。

2.管理血透MBD，长时/频繁透析有何利弊？

【作者】

上海长征医院郁胜强教授

对于饮食管理和磷结合剂通常难以将血磷控制在目标范围的患者，清除更多磷的透析方式是延长透析时间或增加透析频率。长时透析、频繁透析有何利弊？

①长征医院自2009年开始采用夜间延长血液透析（INHD），每周3次，每次7.5 h透析。血磷清除量明显增加，iPTH和碱性磷酸酶也有所下降，但对血钙没有明显影响，磷结合剂使用剂量显著降低，同时患者营养状态显著改善，疲乏、低血压等并发症显著减少，且对患者的生活和工作影响较小。

②每周6次频繁透析与标准3次透析相比，在改善血压控制、逆转左室重塑、提高生活质量、缩短恢复时间、有效降低血磷方面具有更多获益。

③然而长时和频繁透析可能带来血管通路并发症的增加、且可能会加速残余肾功能的丢失，同时带来费用、人力成本的增加，值得深入探索。

④对于采用常规透析和降磷药物仍无法有效控制的高磷血症患者，长时/频繁透析提高透析充分性，可以更有效清除血磷，改善血透患者CKD-MBD。

3.CKD心血管钙化，长寿因子Klotho扮演怎样的角色？

【作者】

复旦大学附属华山医院陈靖教授

心血管钙化并非被动的钙质沉积，而是众多调控因子作用下的主动进程。其中，长寿基因Klotho扮演怎样的角色？测定αKlotho是否具有临床意义？

①Klotho可以通过FGF23依赖和非依赖途径调控钙磷代谢。在FGF23依赖途径中，通过下调近端小管钠磷转运子促进肾脏排泄；通过下调肾脏1α羟化酶下调1,25维生素D3，抑制肠道钙磷吸收；下调PTH，抑制甲状旁腺功能。在非FGF23依赖途径中，Klotho可发挥调控离子通道TRPV5,调控NaPi-2a/2b,抑制血管钙化等作用。

②Klotho缺乏导致钙化可能的机制包括：Klotho直接作用血管抑制钙化；Klotho促进尿磷排泄，抑制高血磷导致的钙化作用；改善CKD-MBD调控机制；抗炎、抗氧化作用等。

③临床研究发现，Klotho基因突变导致异位钙化，动脉Klotho缺乏将促进CKD患者血管钙化；基础研究发现，Klotho基因缺陷导致血管和软组织钙化，而外源性过表达Klotho则可显著减轻钙化。同时，敲除1α羟化酶基因可纠正Klotho缺陷小鼠的软组织钙化，Mg²⁺可抑制Klotho缺陷小鼠的主动脉钙化。

④Klotho胞外段被ADAM10/17切割，分泌到血、尿或脑脊液中形成可溶性klotho（sKlotho）。生理情况下，肾脏是血清αKlotho的主要来源，但华山医院开展的研究中，血循环αKlotho水平与CKD患者冠脉钙化积分及钙化进展无显著相关性，但可能与外源性sKlotho在尿毒症患者血清中不能稳定存在，其检测是否具有临床意义仍需进一步研究。

⑤目前，指南对于尿毒症钙化防治尚无明确的答案，需从控制或纠正其发生、发展的危险因素入手，其中纠正钙磷紊乱是目前临床的主要抓手。虽没有足够RCT证据表明甲旁亢与血管钙化一定相关，但纠正甲旁亢可防治钙磷紊乱和骨代谢异常。同时，CKD患者血磷升高与死亡风险密切相关，相较含钙磷结合剂，非含钙磷结合剂可能增加生存获益。VDRA具有即可抑制钙化发生，又会促进血管钙化的双重作用，不足或过量均增加心血管疾病风险。西那卡塞在降PTH的同时不增加钙磷负荷。严密监测指标，及时调整用药方案，获得最佳获益。

4.钙化防御诊治，有哪些进展要点？

【作者】

浙江大学医学院附属第一医院张萍教授

钙化防御又称钙性尿毒症性小动脉病（CUA），是指由于微血管钙化和真皮及皮下脂肪中血栓形成导致极度疼痛的缺血性皮肤及软组织病变，主要死因为脓毒血症。早期诊断困难，预后差，死亡率高，1年死亡率高达45％～80％，诊治上有哪些要点？

①主要危险因素包括应用华法林、高钙、高磷、iPTH大于1000 pg/ml、活性维生素D剂量大于0.5 ug/d、血清蛋白C或蛋白S缺乏、维生素K缺乏；次要因素包括透析大于5年、肥胖、糖尿病、低蛋白血症、使用免疫抑制剂和糖皮质激素、iPTH大于300 pg/ml（小于1000）。

②诊断依据包括特征性皮肤损害、皮肤组织活检见血管钙化或广泛钙盐沉积，影像学检查包括X线平片、CT、骨扫描、乳腺钼靶X线等，但实验室检查缺乏特异性指标。

③临床诊断上，有2个主要危险因素+早期可疑皮肤改变或1个主要因素+3个次要因素+早期可疑皮肤改变可以拟诊钙化防御，1个高危因素+典型皮损+排除其他疾病可以临床诊断钙化防御，皮肤活检阳性+高危因素+皮损+排除其他疾病可以确诊钙化防御。

④目前皮肤活检方法包括切口活检，皮下结节处钻孔活检和超声引导下穿刺活检。皮肤病理染色应包括HE染色，Von-kossa 染色和茜素红染色。

⑤钙化防御治疗需要多学科综合治疗，包括减少或去除诱发因素，应用西那卡塞控制正常血钙、血磷水平，维持PTH在150～300 ng/mg，避免使用华法林、活性维生素D、调整透析方案等。药物治疗包含硫代硫酸钠、双磷酸盐等，抗凝治疗，补充维生素K等。应加强伤口处理、疼痛管理、高压氧治疗。

⑥对于需要长期抗凝治疗的ESRD患者，用口服抗凝剂（利伐沙班、达比加群）替代华法林降低钙化防御发病率。硫代硫酸钠可通过螯合游离钙、增加钙盐的溶解、抑制血管钙化、改善血管内皮功能等作用有效治疗钙化防御。但存在胃肠道反应，且注射速度过快时，有可能引起低血压症状等，需及时关注不良反应。

5.肾移植后三发甲旁亢，临床诊治有哪些要点？

【作者】

中日友好医院张凌教授

肾移植后随着肾功能的恢复，矿物质骨代谢异常显著改善，多数患者在移植后一年内PTH开始下降，但研究显示50%以上肾移植成功受者移植一年后仍有持续甲旁亢。

继发性甲旁亢后，腺体受到持久和强烈刺激，部分增生组织转变为单克隆增生或腺瘤伴功能亢进，自主分泌过多的PTH。目前三发性甲旁亢（THPT）一般指成功的肾移植后持续性的甲状旁腺功能亢进。

THPT临床有哪些特征？诊治方案有哪些？

①THPT临床表现与原发性甲旁亢类似，可出现骨痛、关节痛、皮肤瘙痒、骨质疏松、骨折、软组织钙化、移植肾结石等。化验检查高钙、低磷、高PTH。

②THPT可导致移植肾钙质沉积，导致全因死亡率、移植肾失功风险增加。THPT的重要危险因素包括：透析龄、甲状旁腺体积、移植前重度SHPT、移植后血钙/ALP水平。

③强调甲状旁腺明显增生前积极治疗，控制在300pg/ml以内。建议肾移植前积极药物或手术处理SHPT，对于难治性SHPT在移植前行PTX（药物治疗无效的SHPT，PTH>600pg/ml, Ca>10.4mg/dl），推荐选择甲状旁腺全切+自体移植。

④中国CKD-MBD指南建议，肾移植术后12个月以上，发生高钙血症时应该考虑行甲状旁腺切除术。肾移植后12个月内的高钙血症有可能自行恢复，顽固性高钙血症可考虑西那卡塞（超说明书使用）。西那卡塞可有效控制肾移植后THPT，降低血清钙、PTH水平，升高血磷水平，可能是治疗THPT的一个替代方案，长期预后有待进一步研究。