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尿毒症患者通过血液透析，清除尿毒症毒素及多余的水分，达到目标干体重，充分纠正酸碱和电解质失衡，减少合并症，维持生活和工作能力，最大程度提升生活质量，回归社会。对于血透患者，透析治疗的目标早已由最初的维持生命，转变为寻求实现最佳预后和生活质量的透析方案。 当透析不充分时，患者可能出现尿毒症毒素潴留导致的皮肤瘙痒、恶心呕吐、贫血；钾、磷等矿物质潴留引起的高钾血症、矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）；水潴留导致的高血压、肺水肿等等合并症。 当这些并发症来敲门时，就需要审视，是否透析不充分惹的祸。研究显示，透析充分性指标尿素清除指数(Kt/V)每升高0.1，其病死率相应降低7%4。同时，透析充分性的评估不能仅仅考量Kt/V等某几个指标，而应该是以患者为中心，使患者通过充分透析达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等等。 那么，影响血透充分性的因素有哪些？如何做好血透充分性评估？ 影响血液透析充分性的因素 临床上有许多因素影响血液透析的充分性，归纳起来主要包括患者本身和透析技术两方面。 患者因素 ①年龄：老年患者由于脏器自然老化，功能明显减退，并发症的发生率较普通患者更高，长期预后及存活时间也明显低于普通透析人群5。 ②残余肾功能（RKF）：残余肾功能良好者透析间期体重增长幅度小，透析时超滤量小，肾脏血流动力学稳定，对降低透析患者远期并发症的发生、提高生存质量方面有着非常重要的意义1。有学者发现，即使极低水平残余肾功能也会降低血透患者的病死率6。 ③血液透析并发症：血液透析常见的并发症有低血压、肌肉痉挛、高血压、低血糖、心力衰竭、心律失常及甲状旁腺功能亢进症等。由于心功能等因素(如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等)患者不能耐受透析治疗，不能有效达到每周3次、每次4～4.5h的标准。这部分患者可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗7。 ④治疗依从性：患者治疗依从性差是充分性血液透析的一大障碍。患者可能因为不回来透析、迟到、暂时中断治疗或早退，使本应充分的治疗失败1。 技术因素 血流量低(如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等)，无效再循环(如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等)，透析器膜面积过小(对于体型较大者而言)，透析中凝血导致有效膜面积下降(患者高凝、抗凝剂剂量不足等)，复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进7。 其他 其他因素如血液／透析液流速、透析时间、透析频率等。常规透析液流速500ml/min，提高透析液流速(600～1000ml/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性7。每周透析次数直接影响Kt/V，2015年K/DOQI推荐每周3次透析患者单次血液透析单室Kt/V（spKt/V）目标值为1.4，最小spKt/V值为1.28。 如何做好血液透析的充分性评估 血液透析充分性评估是规范化透析治疗的重要组成部分。其评估指标主要包括：溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）、干体重的评估、容量和血压的控制、常见并发症的控制、患者营养状态以及心理状况的评估等。 小分子物质的清除 小分子物质的清除是目前评价血液透析充分性最佳的指标，利用透析前后血清尿素浓度构建的数学模型测定的尿素Kt/V是目前最为简便的计算方法9。此外，中、大分子毒素，以及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。 干体重的评估 目前认为干体重就是在血液透析结束时患者所能耐受的，既无水潴留也无水缺乏的最低体重。干体重设定得过高或过低都有一定的风险，设置过高会使血液透析患者液体容量负荷过大，引起高血压和一系列心脑血管并发症；设置过低可能导致血管堵塞的风险加大、残余肾功能的磨损率增加以及透析低血压相关的并发症10。 干体重的标准为：(1)透析过程中无明显的低血压；(2)透析前血压得到有效控制；(3)临床无浮肿表现；(4)胸部X线无肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％7。目前评估干体重的方法众多，其中下腔静脉直径测量法和生物阻抗法可操作度更强，具有敏感、快速、无创、经济等特点，临床应用性更强，能帮助患者更好地达成干体重并减轻透析相关的并发症10。 容量和血压的控制 患者可采取以下措施控制容量负荷和血压达标：（1）优化超滤，寻找合适的干体重。（2）限制水钠摄入：每天钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0g（钠≤2.0g或85mmol）。（3）使用利尿剂：当RKF存在，每天尿量超过100ml，可使用大剂量袢利尿剂促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性。（4）调整透析处方：如传统每周3次，每次4h透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平，应增加透析时间和频率，改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析，这些治疗都可以很好地控制血压2。 常见并发症的控制 血液透析的充分性评估还包括对各种透析并发症的合理治疗与管理，如心血管疾病、贫血、甲状旁腺功能亢进症等。 维持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，伴随这些紊乱同时合并甲状旁腺功能亢进症、血管钙化以及肾性骨病等损害7。西那卡塞是第一个上市的拟钙剂，可有效降低患者的血清PTH、钙、磷水平、改善血管和皮肤等软组织钙化、骨折、骨痛等，在继发性甲状旁腺功能亢进症的内科治疗中占据重要地位11。 营养状态的评估 血清白蛋白（Alb）水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。充分透析可以有效地改善患者的体内毒素状况，改善胃肠道功能，促进营养物质的吸收。血清Alb水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标，因此《中国血液透析充分性临床实践指南》7将其列入透析充分性的评价内容之一。 心理状况的评估 抑郁会影响患者的免疫功能、营养状态和治疗的顺应性，是患者营养不良和生活质量降低的独立因素，也是影响透析预后的一个独立指标1。应当定期对血液透析患者进行身心健康状况的评估，通过心理干预来有效缓解患者的消极情绪，使患者树立治疗信心，提升治疗依从性。 专家点评  当血透患者透析不充分时，皮肤瘙痒、贫血、CKD-MBD、高血压等等合并症都可能使透析患者的透析治疗雪上加霜。 做好血液透析的充分性评估，对于血液透析医疗护理安全而言有着不可忽视的重要意义。除Kt/V等指标外，围绕患者的预后、安全性、并发症防治、生活质量等进行全面的评估定期测量透析充分性的各项评估指标，分析查找不达标的原因并及时纠正，从而减少患者的并发症，以达到最佳的治疗目的，最大程度地帮助患者提升生活质量，回归社会。 点评专家简介  杨晓萍教授 医学博士 主任医师 硕士生导师 ·新疆石河子大学医学院第一附属医院肾病科主任； ·中国医师协会肾脏病分会常务委员； ·中国医院协会血液净化中心管理委员会全国委员； ·中国研究型医院学会肾脏病专业委员会常委； ·中国医促会肾脏病防治委员会常务委员； ·世界华人医师协会全国委员； ·新疆医学会肾脏病分会副主任委员； ·兵团医学会肾脏病分会主任委员； ·肾脏病质控中心主任； ·担任《中华肾脏病杂志》、《临床肾脏病杂志》、《内科急危重症杂志》、《中华肾病研究电子杂志》等杂志编委； ·发表论文100余篇，其中SCI 2篇，核心刊物75篇。承担国家自然基金项目1项，国家12.5支撑计划3项，中国中西医结合开放课题1项。  |
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