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第356条 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 本条可与355条同参，355条是宿食、痰饮等有形实邪停于胸中，阻遏阳气，不能四布致厥。本条是水饮停于心下，阻遏阳气，不能四布致厥。 “伤寒厥而心下悸”，“伤寒”，病之来路，从伤寒而来。“厥”，手足厥冷。“心下悸”显然是心阳不足，所以曹颖甫提出用桂枝甘草汤治之。参《金匮要略·痰饮咳嗽》：“人饮水多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，水停心下可以出现心下悸。那本条心下悸是什么原因所致呢？如果是曹颖甫所说心阳不足的桂枝甘草汤证，还会伴随叉手自冒心和汗出不止。如果是水停心下所致心下悸，水饮为有形之邪，可以阻遏阳气四布而出现手足厥冷。 “宜先治水”，有注家认为这是从先后顺序上看，先治水饮，治好心下悸后再治厥冷。刘渡舟刘老说：“有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水”。有注家认为这是从标本先后上看，先治水就是治本，去了水饮之后，阳气得通，厥回悸止。胡希恕胡老说：“说的好像是治水之后，再治厥，事实上是治水就是治厥，不是先治水，然后再治厥”。我认为胡老所说很有道理，水饮阻遏胸中阳气导致阳气不能输布四末而手足厥冷，去了水饮则阳气自回，不需要再用四逆汤专门治厥。 “宜先治水”在这里反映的是治未病的思想，未病不是没有病，而是病的先机。我们习惯追着疾病打，病证变，处方变，而治未病其实是不管病证怎么变，抓住疾病的先机，在气的层面治疗。具体本条的先机就是“水饮”，水气凌心则心下悸，遏阻阳气则手足厥冷，只要治了水饮，心下悸好了，手足厥冷也好了。 “当服茯苓甘草汤，却治其厥”。茯苓甘草汤首见于73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。其实就是桂枝甘草汤的加减方，胸中有水饮，是因为心阳不足，不能化饮，所以用桂枝甘草汤打底，加茯苓利水，佐生姜散寒，水去悸止，寒去厥回。 “不尔，水渍入胃，必作利也”。如果不用茯苓甘草汤去除水饮，而是用四逆汤先治其厥，体内本来不足之阳气行于体表四末之时，水饮就会乘虚而入，渗入胃家。伤寒论中之“胃”，很多不是部位概念，而是系统概念，胃家系统，包括小肠、大肠。所以，有人说既然有水饮，是不是有小便不利呀，当然可以有，心与小肠相表里，心阳不足，小肠也会寒，小便就会不利。当水饮进入胃家，水走大肠，就会下利。 心下有水饮→a胸阳被遏，厥冷。 →b水气凌心，心下悸。 →c水渍入胃，必作利。 附茯苓甘草汤厥证医案一则：程某，男，年48岁。平素脾气衰弱，常患噫气胃满，消化滞呆之证。后在溽暑季节，贪食瓜果，而患腹泻。服健脾利水之剂，腹泻止，而胸脘满闷异常，逆气上冲，烦躁不宁，头眩欲呕，心下漉漉作水声，四肢逆冷，舌质淡，而苔白腻，脉象沉弦。此为脾不健运，水湿停潴之证。故以扶阳温胃行水之茯苓甘草汤治之。处方：桂枝15g，茯苓24g，生姜15g，甘草3g。连服2剂，而躁烦不作，脘闷消失，冲逆平息，脉象虚软。后以健脾行水之剂，调理而愈。[伤寒论临床实验录.天津：天津科学技术出版社，1984] 第357条 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 课前思考： 1.医生为什么要在伤寒六七日之时大下之？ 2.什么是下部脉？ 3.疮家不可发汗，为什么本方用麻黄、桂枝、升麻？ 4.本方治疗唾脓血的机理为何？ 5.那些证候是下部脉不至的表现？
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