WHO肿瘤分类第5版-女性生殖学习笔记8 卵巢子宫内膜样肿瘤

01. 子宫内膜样囊腺瘤和腺纤维瘤

定义

子宫内膜样囊腺瘤和腺纤维瘤是一种呈现子宫内膜样分化的良性上皮性肿瘤。

ICD-O 编码

8380/0 子宫内膜样囊腺瘤 NOS

8381/0 子宫内膜样腺纤维瘤 NOS

ICD-11编码

GA10.3 & XH6ZD0 深部卵巢子宫内膜异位症&子宫内膜样腺瘤NOS

2F32.Y & XH1CX5 卵巢其他特指性良性肿瘤&子宫内膜样腺纤维瘤NOS

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

少见肿瘤。

临床特征

患者表现为盆腔肿块相关症状，或偶然发现。

病因学

未知

发病机制

部分子宫内膜样囊腺瘤可能代表子宫内膜样囊肿，其中子宫内膜间质不明显。子宫内膜样腺纤维瘤有时伴子宫内膜异位症或子宫内膜囊肿。

大体检查

子宫内膜样囊腺瘤呈通常呈单房囊肿。子宫内膜样腺纤维瘤有时伴子宫内膜异位症或子宫内膜样囊肿。

组织病理学

子宫内膜样囊腺瘤为被覆子宫内膜样上皮的囊肿，没有下方的子宫内膜间质。子宫内膜样囊腺瘤和腺纤维瘤通常都伴有子宫内膜异位症。子宫内膜样腺纤维瘤的特征是纤维瘤性间质内含有分布稀疏的、细胞学良性的子宫内膜样腺体。可能发生鳞状分化（桑葚状或非桑葚状）或黏液性分化。也可能出现营养不良性钙化。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

最低诊断标准

必需：囊腺瘤：被覆良性子宫内膜样上皮的囊肿，无子宫内膜间质。腺纤维瘤：分布稀疏的良性子宫内膜样腺体伴纤维瘤性间质。

满意：子宫内膜异位症

分期

无临床相关性

预后和预测

肿瘤为良性。

02. 子宫内膜样交界性肿瘤

定义

子宫内膜样交界性肿瘤（EBT）是上皮性肿瘤，由拥挤的子宫内膜样腺体组成，缺乏融合性或毁损性浸润。

ICD-O编码 

8380/1 子宫内膜样肿瘤，交界性

ICD-11编码

2F76 & XH5DQ2 生物学行为不确定的卵巢肿瘤&子宫内膜样腺瘤，交界恶性

相关命名

不推荐：非典型增殖性子宫内膜样肿瘤；低度恶性潜能的子宫内膜样肿瘤

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

卵巢的EBT罕见。患者平均年龄46-55岁。通常伴有子宫腔的子宫内膜增生和/或子宫内膜的子宫内膜样癌（39%）。

临床特征

大多数患者表现为盆腔肿块。大多数肿瘤是单侧性；双侧发生者罕见（4%）。

病因学

未知

发病机制

EBT常并存子宫内膜异位症和子宫内膜样腺纤维瘤。一项研究中，CTNNB1突变见于8例EBT中的7例（90%）。

大体检查

EBT通常单侧性，但有例外（3-10%双侧性），外表面通常光滑。肿瘤通常巨大（平均大小9cm），切面呈实性，但也可能局灶囊性或以囊性为主。囊内常有脆而易碎的出血性物质。

组织病理学

EBT呈现两种生长方式：腺纤维瘤样和囊内生长，前者较多。在腺纤维瘤样EBT中，大约一半病例存在子宫内膜样腺纤维瘤成分。腺体拥挤，大小不一，轮廓不规则，类似于子宫内膜的非典型增生，但有分叶状结构。轻至中度核异型性，通常伴有低度核分裂象活性。鳞状（桑葚样）化生常见，黏液性化生也可能发生。腺体之间为纤维瘤性间质。囊内EBT，上皮性增殖常有简单的乳头状结构，突向子宫内膜样囊肿的腔内。有人描述过微小浸润（<5mm）,但其标准难以应用。超过5mm融合性浸润（背靠背腺体结构，没有间质分隔）或毁损性浸润应诊断为子宫内膜样癌；然而，融合性桑葚样化生不能诊断为癌。

细胞学

腹腔冲洗液显示阴性细胞学，或因伴有子宫内膜异位症而出现子宫内膜型上皮。

诊断性分子病理学

无临床相关性

EBT的分子学研究很有限。

必需诊断标准和理想诊断标准

必需：腺纤维瘤样EBT：密集拥挤的子宫内膜样腺体，大小不一，轮廓不规则，位于模糊的小叶结构中，围绕着纤维瘤性间质；囊内EBT：简单乳头突向子宫内膜样囊肿内；轻至中度核异型性；无融合性浸润；无毁损性浸润。

理想：伴发子宫内膜异位症/endometriotic子宫内膜样囊肿

分期

EBT根据国际癌症控制联盟（Union for International Cancar Control，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

预后很好。资料完整的病例中没有报道过恶性生物学行为。

03. 卵巢的子宫内膜样癌

定义

卵巢的子宫内膜样癌类似于子宫体的子宫内膜样癌。

ICD-O编码 

8380/3 子宫内膜样癌 NOS

ICD-11编码

2C73.1 卵巢的子宫内膜样癌

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

患者平均年龄55岁。子宫内膜样癌约占卵巢癌的10%。子宫内膜异位症伴有显著升高的卵巢子宫内膜样癌风险（odds ratio:2.05; 95%CI:1.67-2.48）。这些肿瘤可能发生于林奇综合征。有人提议子宫内膜样癌的一个低风险遗传易感性位点（5q12.3）。绝经早、输卵管结扎和多产次是保护因素，而激素治疗和一级亲属乳腺癌病史升高子宫内膜样癌风险。

临床特征

患者通常表现为盆腔肿块相关症状，或偶然发现。

病因学

未知

发病机制

大多数肿瘤（85-90%）起源于子宫内膜异位症，二者可有相同的突变。少数起源于良性或交界性子宫内膜样腺纤维瘤。多达1/4患者并发子宫内膜的子宫内膜样癌或子宫内膜增生。卵巢子宫内膜样癌最常见的分子学变化影响WNT/B-catenin通路（CTNNB1突变，53%），PI3K通路（PIK3CA，40%；PTEN，17%），MAPK通路（KRAS，33%），和SWI/SNF复合体（ARID1A，30%）。类似于癌症基因组图谱(Cancer Genome Atlas, TGGA)定义的子宫内膜的子宫内膜样癌分子亚型，也提议卵巢子宫内膜样癌的4种分子亚型：错配修复缺陷所致的低突变（~13%）、由于POLE外切酶结构域突变所致的超成熟（~5%）、TP53突变（~9-13%），以及无特定分子表达谱(NSMP; 69-73%)。

错配修复缺陷的低发生率（低于子宫内膜的子宫内膜样癌），可能是由于较低的体细胞甲基化肿瘤发病率。

大体检查

子宫内膜样癌通常单侧性，巨大（平均大小11cm），外表面光滑，切面通常呈囊实性。可能广泛出血或坏死。如果起源于子宫内膜样囊肿，肿瘤通常在含血的囊肿内突出一个息肉状结节。

组织病理学

子宫内膜样癌显示宽广的形态学谱系，类似于子宫的子宫内膜样癌。最常见的是大小不等的腺体呈融合性背靠背排列。腺体被覆子宫内膜样上皮伴有光滑的腺腔缘。核通常圆形到卵圆形，染色质透亮，低至中度核异型性。少见的是肿瘤具有毁损性浸润模式伴促结缔组织增生性间质反应。实性结构通常只占肿瘤的较少比例，但是约有10%的病例以实性结构为主并且常有地图样坏死。

大约一半肿瘤发生鳞状分化，通常是桑葚型鳞化（形态温和的卵圆形至梭形细胞形成圆形细胞团，缺乏角化），少见明显鳞化（形成角化物和细胞间桥）。偶见角质肉芽肿。也可能见到黏液分化，广泛存在时可能导致误认为黏液性癌。其他细胞质改变包括分泌改变（类似于分泌期子宫内膜的核上/核下空泡），以及非特异性透明细胞改变并可能导致误认为透明细胞癌。

部分肿瘤特征表现为小管状腺体或巢状和条索状排列，需要鉴别性索-间质肿瘤（Sertoli细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤或成年型粒层细胞瘤）。出现黄素化间质细胞可能增加诊断困难。其他肿瘤具有明显的梭形细胞形态，与子宫内膜样腺体或鳞化相掺杂。其他少见形态学包括嗜酸细胞、纤毛细胞、条索状和透明变性。罕见病例伴有未分化癌（未分化癌）、神经内分泌癌（NEC）、体细胞性卵黄囊瘤或滋养细胞成分，都有报道。有时出现良性或交界性子宫内膜样腺纤维瘤成分。

上一版WHO分类包括浆黏液性癌，定义为主要由浆液性上皮和子宫颈管型黏液上皮组成的癌，常有局灶透明细胞以及子宫内膜样和鳞状分化区域。这一版WHO分类去除了浆黏液性癌，因为诊断重复性差，与其他肿瘤类型（特别是子宫内膜样癌）存在显著的形态学重叠。免疫组化和分子学研究也提示这些病例大多数代表子宫内膜样癌的少见形态学模式；因此，浆黏液性癌现认为是子宫内膜样癌的一种亚型（伴黏液分化）。

子宫内膜样癌通常但不总是呈WT1阴性（注意10-14%的病例可能表达WT1，其中部分病例呈弥漫表达模式）和napin A阴性（尽管3-8%的病例确实表达napsin A，通常位于分泌改变区域）。81-85%的病例呈激素受体（ER或PR）阳性（见表1.02）。为了鉴别高级别浆液性癌，建议组合使用WT1和p53。子宫内膜样癌通常呈WT1阴性，大多数病例呈野生型p53表达，而高级别浆液性癌通常呈WT1阳性和异常/突变型p53表达；正如其他所有标记物，总有例外情形。形态学与免疫表型矛盾时，应进行更深入的预测性检测（即，somatic BRCA1/2测序，错配修复缺陷检测）。为了鉴别透明细胞癌，建议组合使用napsin A和PR作为一线标记物。子宫内膜样癌通常呈PR阳性和napsin A阴性，而透明细胞癌相反。为了鉴别低级别浆液性癌，WT1是最有用的标记物。为了鉴别黏液性癌，组合使用PR和vimentin最有效，子宫内膜样癌通常双重阳性，而黏液性癌双重阴性。为了鉴别下消化道转移癌，可以组合使用PAX8、ER、CK7、CDX2和SATB2。注意大约15%的子宫内膜样癌呈PAX8阴性，部分病例呈CDX2阳性（48%）和SATB2阳性（15%）。

细胞学

细胞学标本显示细胞量丰富，常有大的黏附性细胞团，呈现有腺腔的腺样结构。巴氏染色显示圆形至卵圆形/拉长的细胞核，有明显核仁，轻度核膜不规则，低至中等核/质比，泡沫状胞质。可能出现鳞状分化。不太可能区分3级子宫内膜样癌与高级别浆液性癌，细胞蜡块有帮助。

诊断性分子病理学

无临床相关性

必需诊断标准和理想诊断标准

必需：非典型子宫内膜样腺体伴不同程度实性成分组成的肿瘤，具有融合性浸润/毁损性浸润。

理想：鳞状分化，并存子宫内膜异位症或子宫内膜样腺纤维瘤成分。

分期

子宫内膜样癌根据国际癌症控制联盟（Union for International Cancar Control，UICC）TNM分类和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

分期是最重要的预后因素。就诊时，大多数肿瘤局限于卵巢（I期）。在一项SEER研究中，5年生存率为：ⅠA/IB期>95%；IC/Ⅱ期是89%；Ⅲ/IV期是51%。腹膜角质肉芽肿但无肿瘤细胞，分期不提高。候选的预后标记物包括ER/PR、p53、POLE、CDX2、CTNNB1和CD8。鳞状分化与CTNNB1突变、低级别肿瘤和预后好有关。已证实子宫内膜和卵巢同时发生的子宫内膜样癌大多具有克隆相关性。当符合以下标准时（两肿瘤都是低级别，肌层浸润<50%，没有累犯其他任何部位，任何部位没有广泛的淋巴管血管侵犯），它们呈惰性生物学行为，采取保守治疗是合理的。为了治疗目的，符合这些标准的肿瘤应当按同时单独发生的肿瘤（而不是转移）来管理。

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