抗菌药物治疗过程中存在的问题和困惑-临床与微生物的沟通2019抗感染的治疗思路判断是感染或非感染难点之一感染的部位常见肺、血流、皮肤软组织、
泌尿、消化等感染的环境社区or医院、之前抗菌药物的用药史宿主的免疫功能和基础疾病降低或缺陷感染的严重程度重症或非重症可能的病原菌
细菌、病毒、真菌和混合细菌的耐药程度SIRMDRXDRPDR留取相关的标本进行微生物寻找尽可能全和无菌标本完成相关的检查
炎症相关、影像等选择恰当的抗菌药物尽量覆盖所有可能的病原菌优化抗菌药物的治疗PK/PD负荷、剂量、途径、间隔、延长或持续和疗程抗感
染治疗的难点判断是感染还是非感染判断是否是真正的致病菌抗菌药物的治疗疗程判断是感染还是非感染临床表现无特征性热型、全身中毒症状、血
液动力学不稳分泌物：脓性或脓血、量多局部症状：疼痛、红肿、啰音等影像学改变影像：胸片、HRCT、MR、B超、PET发现：部位、感
染或非感染影像实变：细菌或真菌、肺梗塞、不张、COP、嗜酸粒细胞肺炎磨玻璃：PJP、病毒性肺炎非感染：肺水肿、肺泡出血、间质性肺炎
实验室检查炎症标志物：PCT、IL-6、CRP、WBC其他器官损害标记物抗感染治疗的难点判断是感染还是非感染判断是否是真正的致病
菌抗菌药物的治疗疗程临床医生希望的理想的致病菌的检测快、准，迅速指导临床治疗没有污染或定植后顾之虞临床医生对微生物室的期望临床诊断
：目标病原菌的分离、鉴定满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重
要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势7微生物室的问题细菌鉴定阳性率低（普通培养30%，血培养10%)周期长不能判断是否
为目标病原菌鉴定菌的药敏依据CLSI推荐（7~20种左右）不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测（大多数医院不行进行）每季度或每年
度发布两个分隔的世界，相互抱怨临床医师微生物检验医师临床医生的抱怨有感染症状，细菌却培养不出来培养的细菌不是目标病原菌所报告的抗菌
药物太少，或者本医院已淘汰一些新上市的新药没有药敏结果药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好微
生物室不能提供相关指导微生物室医师的抱怨标本采集不合格有些病原菌难以生长，或生长周期较长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能
做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准临床医生不主动联系实验室人员治疗是临床医生的事情与我无关导致……不愿意做病原学检
查原因：阳性率太低培养时间太长不是真正的病原菌药敏试验结果不准抗感染药物滥用导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效
浪费医疗资源、增加患者负担致病菌识别和鉴定的理想方法检测时间以小时为单位方式组合检验诊断疾病诊断而非标本检测检测微生物多种如细菌
、真菌、病毒、其他微生物耐药检测从表型转为耐药基因报告内容及时、有解释和用药推荐优质服务临床流程改善更标准、规范、高速、高效信息
化：方便快捷精准治疗诊断精准如何从标本涂片看是否感染吞噬现象伴行现象包裹现象传统的培养和药敏鉴定血培养仪报告阳性需氧厌氧瓶
瓶血培养送检要求：2-3套8-10ml/瓶涂片培养0.5-1h24h通知临床电话通知临床鉴定药敏24h临床用药终报告临床经
验流行病学资料MALDI-TOF转种血平板质谱仪进行鉴定血培养瓶报阳培养24h+MALDI-TOF转种血平板或质谱仪进行鉴
定肉汤管培养4h传统流程快速流程BacteriaMALDI-TOFMSFungiMALDI-TOFMSinVirology
致病菌识别和鉴定的方法比较时间传统鉴定MS微生物培养微生物培养+MALDIDay1接种平板培养接种平板培养Day2革兰染色，直
接镜检配置鉴定药敏菌混悬液上机药敏试验MS检测1-3分钟鉴定出细菌报告临床同时做快速药敏Day3ID＆AST报告缩短报告TAT
（24h）FilmArrayAutomatedNestedMultiplexPCRSystemPoritzMA,Bl
aschkeAJ,ByingtonCL,MeyersL,NilssonK,etal.(2011)FilmAr
ray,anAutomatedNestedMultiplexPCRSystemforMulti-Pathogen
Detection:DevelopmentandApplicationtoRespiratoryTractInfe
ction.PLOSONE6(10):e26047.https://doi.org/10.1371/journal.p
one.0026047http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/jo
urnal.pone.0026047FilmArrayAutomatedNestedMultiplexPCRSystem
FILMARRAY?BCIDPaneltargetsGram+BacteriaGram–BacteriaEnteroco
ccusListeriamonocytogenesStaphylococcusStaphylococcusaureus
StreptococcusStreptococcusagalactiaeStreptococcuspyogenes
StreptococcuspneumoniaeAcinetobacterbaumanniiHaemophilusinfl
uenzaeNeisseriameningitidisPseudomonasaeruginosaEnterobacte
riaceaeEnterobactercloacaecomplexEscherichiacoliKlebsiella
oxytocaKlebsiellapneumoniaeProteusSerratiamarcescensYeastA
ntibioticResistanceCandidaalbicansCandidaglabrataCandidak
ruseiCandidaparapsilosisCandidatropicalismecA-methicillin
resistancevanA/B-vancomycinresistanceKPC-carbapenemres
istanceMetagenomicNGS生物信息分析流程原始结果列表来源：环境数据库知识库：临床培养常见污染菌调研结果。实验
室高频物种库：近三个月，50%以上样本出现。注意：血和脑脊液标本有疑似背景菌列表，可用于质控检测过程与背景微生物数据库比对人源序
列+背景序列（过滤去除）来源：人源数据库Hg19+炎黄序列+小片段疑似背景微生物列表是否是背景微生物是否来源：病原数据库细
菌库：3297种真菌库：206种病毒库：4152种寄生虫：140种分枝杆菌：104种支原体/衣原体：45种候选疑似病原体
与阴性control进行比较过阈值检测结果列表4个检测结果列表：细菌/病毒/真菌/寄生虫1个统计文件：Data.Stat1个t
ex文件mNGS存在的问题干扰PresenceofhumannucleicacidsinsamplesTimeand
costSequencing工作量大Analysisoflarge,complicatedsetsofdata污染C
ontaminatingmicrobialDNAinreagents鉴别困难Distinguishtruepathog
ensfrombackgroundnoise病原微生物的识别和鉴定涂片快速、实用、简单评价标本和培养的质量阳性率低常规培养
+药敏提高检出的阳性率确定致病菌的种属鉴定药敏时间较长细菌免疫学检测免疫胶体金技术免疫层析技术酶联免疫吸附试验乳胶凝集试验免
疫印迹法细菌分子生物学检测PCR细菌和耐药基因的快速鉴定系统MALDI-TOFFilmArrayRast病原微生物的识别和鉴定发
现鉴定药敏耐药基因涂片+常规培养+药敏+++细菌免疫学检测++细菌分子生物学检测++细菌和耐药基因的快速鉴定系统++++病原微生
物的识别和鉴定快速准确可能污染涂片++常规培养+药敏+细菌免疫学检测+假阳性细菌分子生物学检测+假阳性+细菌和耐药基因的快速鉴定系
统受培养时间影响++不同诊断方法的比较不同诊断方法的比较不同诊断方法的比较人体内正常菌群的分布眼结膜白色葡萄球菌、干燥杆菌外耳道葡
萄球菌、类白喉杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌鼻咽腔葡萄球菌、甲，丙型链球菌肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等人体表皮葡萄球菌 口腔甲，
丙型链球菌类白喉杆菌、肺炎球菌奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌螺旋体、放线菌、白念珠菌内正常皮肤葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌丙酸杆菌
、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌菌群的分布尿道白色葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌肠道大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌绿
脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细菌真菌、乳杆菌，双歧杆菌等阴道大肠杆菌、乳杆菌白念珠菌、类白喉杆菌非致病性分枝等污染与标本采集部位非无
菌标本：痰液、尿液、引流管/袋、伤口分泌物等无菌标本：血液、CSF手卫生不佳从静脉或动脉留置管道采血消毒环节浓度过低待干时间
流程错误标本容器渗漏、开裂培养瓶消毒问题标本传输延迟送检无菌意识不强标本类型与感染、定植致病菌可能性大血、胸水、CSF等无菌体液
组织尿：中段尿或留置尿管者导管穿刺标本-定量培养可能是污染或定植痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液有争议标本BAL、保
护性毛刷按部位不同区分感染与定植考虑责任病原菌无菌体腔-血液、CSF、胸腹水穿刺脓液-反复为同一结果保护性标本菌落计数到一定量倾向
定植非无菌部位-皮肤、上呼吸道、黏膜或创面需要结合临床、影像、生化和组织病理依据与感染最难区别的是定植没有区别相差很大一线之隔无法
区别感染定植感染与定植定植感染定植的定义定植的要求细菌来源不同环境定植部位定居和生长、繁殖感染的表现无临床症状和体征抗菌药物无需保
护疾病大量菌量抗菌药物宿主因素如免疫↓蠕动↓结构破坏如放射、化学烧伤正常菌群层正常菌群代谢产物免疫刺激管腔正常菌群黏膜细胞黏
膜细胞定植与感染定植的条件粘附力强大的粘附力，避免被冲洗掉环境适宜影响因素存在氧化-还原电势PH值营养物质一定的数量防止粘附不牢脱
落防止上皮细胞代谢活动被排出区分细菌感染与定植的意义定植误为感染过度使用抗菌药物延长住院时间增加不良反应诱导细菌耐药感染误为定植延
误临床治疗抗菌药物使用不恰当疗程不充分病情加重危及生命对细菌定植的判断临床无感染的表现体征上无红、肿、热、痛等即使有发热，但无定位
、炎症反应引流物和分泌物无提示感染炎症指标正常或正常趋势影像无或不提示感染改变标本来源、涂片和培养及细菌种类不符合和感染治疗反应和
微生物检出结果相矛盾细菌定植发展为感染的高危因素高龄ICU入住史近期抗生素使用史呼吸机使用泌尿道插管中心静脉插管免疫功能低下如粒缺
等定植感染如何去证实感染临床考虑感染，经验性治疗有效无菌标本培养证实穿刺活检标本，组织病理证实针对性治疗有效-如真菌等当难以与感
染区别时怎么办患者病情稳定可等等看如果病情危重、宿主免疫功能较差，需要结合临床进行评判，决定是否给予治疗在什么情况下定植需要治
疗定植+发热+找不到其他微生物抗菌治疗未覆盖到定植菌，治疗失败HSCT和血液肿瘤患者接受化疗过程中免疫功能低下或缺陷PICS患者淋
巴细胞<600或CD4<400，结合临床患者病情危重，血液动力学不稳定多个部位相继定植为同一种菌高危患者+定植+临床判断为感染CD
4+淋巴细胞计数与感染微生物CD4+淋巴细胞计数（细胞/ul）带状疱疹结核400300口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎食管念珠菌病带状疱
疹弓形体、隐球菌、球孢子菌病、MACCMV200100隐孢子菌、PML50抗感染治疗的疗程影响因素抗感染的疗程感染的严重程度致
病菌的种类耐药性程度临床疗效抗菌药物的治疗疗程抗菌药物治疗的停药指征综合评估临床症状宿主免疫功能体征影像学CAP常滞后实验室检查参考PCT微生物的检查转阴特殊部位引流液如CSF正常抗感染治疗的疗程影响因素治疗HAP/VAP疗程条件7-8天初始经验性抗感染恰当单一致病菌感染临床反应好无肺结构改变免疫功能正常延长疗程初始抗感染治疗无效病情危重XDR或PDR菌感染肺部病变：肺脓肿、坏死性肺炎、空洞、囊性纤维化等小结-快速准确的判断病原微生物在抗菌药物治疗中起着关键的作用-理想的微生物检测方法与现实仍然有一定的差距-微生物检测结果可靠性受制于标本的来源和采集、运送等多个过程-临床医生需要与微生物实验室密切联系、沟通、学习谢 谢 |
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