肠道功能紊乱症状重叠与诊治策略目录功能性肠病的临床症状与影响因素多种功能性胃肠病及胃肠动力障碍性疾病与IBS存在重叠症状重叠对IBS诊治的影
响解痉剂在IBS诊治中的地位与评价功能性肠病的临床症状与影响因素功能性胃肠疾病（FGIDs）——罗马IV肠-脑互动异常常见功能性
消化不良、肠易激综合征、功能性便秘等临床症状由众多因素的交互作用产生症状重叠现象十分常见可同时表现出多个临床综合征或多个胃肠道部位
的症状谱DrossmanDA,etal.Gastroenterology2016;150:1257-1261.功能
性肠病核心症状与病症谱Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429功能性胃肠病生物心理社
会概念模型Gastroenterology2016;150:1262–1279IBS的病理生理机制感觉中枢处理异常心理障碍GI
动力障碍内脏高敏免疫功能障碍5-羟色胺肠粘膜通透性增加菌群改变急性胃肠炎食物遗传因素临床症状环境受虐史压力应对其他诱发因素就诊Ga
stroenterology,2016,150(6):1420-1429多种功能性胃肠病及胃肠动力障碍性疾病与IBS存在重叠
IBS-FD-GERD在人群中发病率高、且常见相互重叠随机抽样10万名20岁以上丹麦人，罗马III标准所有应答者中FGID发生率：
GERD11.2%、FD7.7%、IBS10.5%2-3种疾病重叠发生率：所有应答者中6.5%符合GERD/FD
/IBS诊断标准者中30.7%GERD、FD、IBS以及相互重叠在人群中很常见临床中诊断GERD/FD/IBS时应注意可能共
患这些疾病SRasmussen,etal.ScandJofGastroenterology.2015;50:16
2–169健康状况自评，重叠患者更为严重同一研究后续发表数据显示，症状重叠患者健康状况自评差于单一症状，尤其是三种症状重叠者。J
arb?letal.BMCGastroenterology(2017)17:65IBS-FD-GERD重叠，GERD患
者中IBS比例显著增高181例日本大学生调研，使用罗马II标准。未经调查的消化不良与IBS存在显著重叠(66.7%IBSin
UD,20.0%UDinIBS)。GERD患者中IBS比例显著增高(50.0%vs19.4%)Overlapbetw
eenuninvestigateddyspepsia（UD）,IBS,andGERD(asestimatedby
theGSRS)in181students.GSRS：GastrointestinalSymptomRatingS
cale.GSRSscoresfor(A)UDand(B)IBS.Dataaremeanandstanda
rddeviationvalues.GutLiver.2009Sep;3(3):192-6IBS患者中合并GERD样症状
比例显著高于一般人群META分析纳入13个研究报道了胃食管反流样症状伴/不伴IBS的发生率，共49939例患者。Pooledod
dsratio(OR)forgastro-esophagealreflux-typesymptoms(GERS)i
nthosewithirritablebowelsyndrome(IBS)comparedwiththosew
ithoutIBS.AmJGastroenterol.2012Dec;107(12):1793-801功能性烧心合并IB
S比例显著高于GERD77%合并IBS33%合并IBSAmJGastroenterol2016;111:1711–1717
;研究连续纳入697例烧心症状患者，其中反流相关烧心（GERD+食管高敏感）454例，功能性烧心243例，两者合并IBS比例分别为
33%和77%。以便秘为主要症状的患者重叠GERD和FDJNeurogastroenterolMotil.2017Oct
30;23(4):569-577韩国多中心临床研究，纳入19个中心共759例便秘患者。其中59.4%为功能性便秘，40.6%为IB
S-C。492例(64.8%)患者无症状重叠，136例（17.9%）患者重叠GERD，80例(10.5%)患者重叠FD。51例（
6.7%）患者同时重叠GERD与FD。GERD,FD,IBS-C,CIC相互重叠美国横断面调查，纳入2641名受访者1592例为单
一诊断，832例重叠两种诊断，217例重叠三种诊断#备注：CIC-chronicidiopathicconstipation，
本文中等同于functionalconstipationUnitedEuropeanGastroenterologyJou
rnal2015,Vol.4(3)413–422症状重叠患者的“三高”现象症状发生频率更高，严重程度更重，就医率更高Un
itedEuropeanGastroenterologyJournal2015,Vol.4(3)413–422症状
重叠患者的“三高”现象症状发生频率更高，严重程度更重，就医率更高UnitedEuropeanGastroenterology
Journal2015,Vol.4(3)413–422症状重叠患者的“三高”现象症状发生频率更高，严重程度更重，就医率更
高UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2015,Vol.4(3)413–422
IBS-FD-GERD的常见症状与病生基础重叠显现普遍，典型反流症状是否影响了对合并症状的评估？临床倾向诊断GERD而忽略了IB
S？GastroenterolResPract.2013;2013:351086症状重叠对IBS诊治的影响门诊IBS患者中I
BS的患病率单中心横断面研究1376例门诊患者男女比例=1:1.05平均年龄=48.26平均BMI=21.79RomeIII12
.4%RomeIV6.1%https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27862281Jhttps
://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27862281Gastroenterolhttps://www.n
cbi.nlm.nih.gov/pubmed/27862281https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm
ed/27862281Hepatolhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27862281.2
017May;32(5):1018-1025罗马委员会亚洲工作组亚洲功能性胃肠病症状簇亚洲11个中心共1805例功能性胃肠病患者
入组，使用根据不同语言文化修饰过的当地语言翻译版罗马III问卷，共定义9个症状簇。发现大体解剖分区及长期沿用的某些诊断（IBS-D
和CC），在亚洲人群中仍适用。SiahKTH,GongX,YangXJ,etal.RomeFoundation
-Asianworkingteamreport:Asianfunctionalgastrointestinaldis
ordersymptomclusters.GutPublishedOnlineFirst:07June2017
.doi:10.1136/gutjnl-2016-312852IBS-D诊治现状调研IBS-D诊治美国大型网络调研美国大型网
络调研显示，超过43%符合IBS-D诊断的患者未被临床诊断，其中2/3患者从未意识到自己可能患有IBS-D。仅有少部分患者接受了规
范治疗。有相关症状，符合IBS-D诊断标准，但从未被诊断AmJGastroenteroladvanceonlinep
ublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574IBS-D诊治现状调研
症状与程度症状分布与“重度”患者的比例“重度”=6-7分（范围0-7分）AmJGastroenteroladvanceon
linepublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574IBS-D
诊治现状调研病因分布患者主观认为的可能病因AmJGastroenteroladvanceonlinepublicatio
n,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574IBS-D诊治现状调研网络调研总结Am
JGastroenteroladvanceonlinepublication,17January2017;doi:
10.1038/ajg.2016.574功能性肠病（FBD）亚洲患者真实世界研究2011-2013，11个城市，筛查门诊功能性胃
肠病患者，根据罗马Ⅲ标准问卷纳入1376例FBD患者。追溯本次访视前3个月的用药情况，并对治疗满意度进行评估。女性775例，男性6
21例，平均年龄41.36±13.25岁。IBS为最常见的功能性肠病，占到总体患者的45.1%。JournalofGast
roenterologyandHepatology32(2017)1450–1456症状分布与重叠重叠患者的比例62%5
0%56%64%47%JournalofGastroenterologyandHepatology32(2017)1
450–1456用药情况JournalofGastroenterologyandHepatology32(2017)
1450–14561046例接受过药物治疗的患者中，75.8%服用2种及以上药物。尤其是IBS和功能性便秘的患者，服用3种及以上药
物的比例分别达到52.5%和52.2%。用药情况研究中IBS患者的PPI使用率为57%，解痉剂使用率仅为30.6%此间差距值得临床
关注，是否存在解痉剂使用不足？JournalofGastroenterologyandHepatology32(201
7)1450–1456解痉剂在IBS诊治中的地位与评价胃肠功能性疾病常用治疗药物GERD：治疗的标准方法；对食管炎愈合和症状缓解
效果显著FD：部分研究表明PPI治疗效果显著，伴有反流症状者明显GERD：相同剂量时，治疗RE和GERD症状与PPI同样有效FD：
缓解上腹痛、餐后饱胀感效果明显PPIsH2RA常用药物GERD：改善食管清除，增加LES静止压，加速胃排空；部分研究证实有效FD：
部分研究证实有效GERD：可应用于NCCP，尚缺RCT验证FD：广泛应用于功能性胃肠疾病，对慢性疼痛和IBS有效IBS：循证医学确
定有效促胃肠动力药物胃肠解痉剂胃肠解痉剂三环类抗抑郁药物FD：研究较少，可见症状改善IBS：有meta分析研究SSRIs/SNRI
sGERD：尚无研究证实其疗效和安全性FD：单个研究表明与安慰剂相比无显著差异NCCP：非心源性胸痛；LES：食管下括约肌；SS
RIs：5-羟色胺再摄取抑制剂类药物；SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物QuigleyEM,etal.N
atRevGastroenterolHepatol2013;10(3):175-86.解痉剂在综述中的评价3.Annah
áziA,etal.Worldjournalofgastroenterology:WJG,2014,20(20
):6031.4.TackJ,etal.DigestiveDiseases,2016,34(5):566-573
.5.VanuytselT,etal.Journalofgastroenterology,2014,49(8):
1193-1205.6.CorsettiM,etal.Expertreviewofgastroenterology
&hepatology,2016,10(7):807-815.7.FordAC,etal.Bmj,2008,
337:a2313.8.FordAC,etal.AmJGastroenterol2014;109(Suppl1)
:S2–S26;quizS27.9.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92N
NT=Numberneededtotreat,需要治疗的人数。是评价解痉类药物对比安慰剂使得IBS患者缓解症状从而获益的客
观指标，NNT数值越小，表示获益越高。匹维溴铵有效缓解腹痛NNT=3罗马IV引用了美国胃肠病学会（ACG）这篇综述有效缓解疼痛NN
T缓解疼痛与安慰剂无统计学差异匹维溴铵3美贝维林溴东莨菪碱3曲美布汀西托溴铵3哌伦西平双环维林4阿尔维林奥替溴铵5罗西维林比吩溴铵
帕吉维林8.FordAC,etal.AmJGastroenterology2014;109(Suppl1):S2–
S26;quizS27.匹维溴铵有效调节肠道动力MMC：移行性运动复合波LSB：高幅突发波sEMG：体表肌动电流图1M.Bou
choucha,etal.Boimed&Pharmacother2000;54:381-7.2JFioramonti
,etal.Fundam.Clin.Pharmacol.2(1988):19-27.3E.Froguel,etal.
Gastrointestinalmotility.1990,2(3):176-9.4M.Bouchoucha,etal
.Boimed&Pharmacother1992;46:161-55WittmannT,etal.OrvosiH
etilap1999,140(9):469-736PassarettiS,etal.Internationaljo
urnalofclinicalpharmacology,therapy,andtoxicology198927(
1)p.47-50.7AwadRA,etal.ActagastroenterologicalLatinoamer
icana1997,27(4):247-512014年国际多中心观察性队列研究匹维溴铵显著改善IBS患者各种症状一项前瞻性、国际
多中心、观察性队列研究，评价IBS患者服用盐酸美贝维林和匹维溴铵后对生活质量的影响和对患者症状的改善。中国区分为7个研究中心，总共
纳入174例IBS患者，匹维溴铵用量为50mg，tid。评价第4周及第8周时IBS-QoL评分以及患者症状改善情况。结果显示，匹
维溴铵能够有效提高患者的生活质量。相对于基线的症状改善值HouXH.IBSQoLStudyReport.May2014
:p97.2014年国际多中心观察性队列研究匹维溴铵显著提高IBS患者生活质量P<0.001P<0.001IBS-QoL评分Ho
uX,ChenS,ZhangY,etal.ClinDrugInvestig.2014,34(11):783-793.
2015RCT匹维溴铵显著改善IBS-D患者腹痛和大便性状症，降低腹痛、腹部不适频率和排便次数一项1前瞻性、双盲、安慰剂对照研究
纳入罗马Ⅲ标准腹泻型IBS患者（18~70岁），将其随机分为两组，匹维溴铵组218例，服用匹维溴铵50mg，tidpo;安慰剂
组209例，服用安慰剂，tidpo，疗程4周。使用肠症状评分量表（BBS）记录患者每周的腹痛及大便性状，比较两组疗效、腹痛、腹
部不适及大便次数的减少。第一个严格证明解痉类药物在为期4周治疗IBS-D疗效显著的临床研究21.ZhengL,etal.C
linicalGastroenterologyandHepatology2015;13:1285–12922.NeeJ.
ZakariM?LemboAJ.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92.
.小结Thankyou！JGastroenterolHepatol.2017May;32(5):1018-1025.d
oi:10.1111/jgh.13642.ComparisonoftheRomeIVandRomeIIIcrit
eriaforIBSdiagnosis:Across-sectionalsurvey.BaiT1,XiaJ1,
JiangY1,CaoH2,ZhaoY3,ZhangL1,WangH1,SongJ1,HouX1.IBS
发病率最高，重叠比例高；FBD最主要的症状为腹痛，腹部不适及腹胀，与GERD、FD症状相近IBS发病率最高，重叠比例高；FBD最主
要的症状为腹痛，腹部不适及腹胀，与GERD、FD症状相近12/7/2017此外，从以下解痉类药物在综述中的评价也可以看到解痉剂是I
BS的一线治疗药物。解痉剂有效治疗IBS的NNT=5，Numberneededtotreat（NNT）需要治疗的人数：是评价
解痉类药物对比安慰剂使得IBS患者缓解症状从而获益的客观指标，NNT数值越小，表示获益越高。2008BMJ和2014AmJ
Gastroenterol综述在评价解痉类药物时，列举了匹维溴铵有效治疗IBSNNT=3（对比安慰剂使得IBS患者缓解症状，主要
是腹痛症状缓解，从而使得每增加3个患者中，就有1人获益）匹维溴铵在2015年一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入427例符
合罗马III标准的腹泻型IBS患者的临床研究，评价认为这是第一个严格证明解痉类药物在为期4周治疗IBS-D疗效显著的临床研究12/
7/20172016年颁布的ROMEIV引用了美国胃肠病学会的这篇综述。这项综述显示，口服解痉剂对IBS患者腹痛症状的改善NNT
=5，即与安慰剂相比，每多使用解痉剂治疗5个IBS患者，就能增加1个有效治疗的患者，治疗有效率增加20%；有意思的是，得舒特?对I
BS患者腹痛症状的改善NNT=3，即使用得舒特?治疗，有效率增加33%；而曲美布汀治疗腹痛的获益程度与安慰剂相似机制第一点——调节
肠道动力方面：匹维溴铵可在小肠及结直肠发挥作用在基础实验和临床研究上得到了证实。小肠方面：IBS小肠移行性运动复合波（MMC）异常
增多，匹维溴铵可降低空肠MMC（4）。全结肠方面：匹维溴铵可以减少IBS患者餐后结肠长爆发棘波，从而减少肠道的痉挛性收缩（2）；匹维溴铵可以降低结肠转运时间（3）；经体表肌动电流图监测显示：IBS患者空腹及餐后结动力增强，匹维溴铵治疗后显著降低结肠活动度的强度（5）右半结肠：研究表明，匹维溴铵降低餐后右半结肠转运时间（1）；通过直乙结肠测压显示，匹维溴铵可以降低新斯的明诱导的IBS患者直乙结肠压力（6）；IBS患者服用匹维溴铵后，监测到直肠尖峰幅度和频率均显著降低，从而降低IBS患者肛门直肠动力（7）匹维溴铵提高IBS患者的症状改善值一项前瞻性、国际多中心、观察性队列研究，中国区分为7个研究中心，总共纳入174例IBS患者，给予匹维溴铵50mg,tid.po。评价第4周及第8周时患者症状改善情况。结果显示，匹维溴铵能够有效能够有效改善患者症状。2015年一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入427例符合罗马III标准的腹泻型IBS患者，将其随机分为两组，分别接受得舒特和安慰剂治疗，疗程4周。结果发现治疗2周后，得舒特即能显著改善患者腹痛症状和大便性状，可以看到，治疗2周后患者腹痛改善率为40.4%，大便性状改善率为22.9%，与安慰剂均呈显著性差异。治疗4周后，症状得到进一步改善，腹痛改善率为62.4%，大便性状改善率为53.2%。 |
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