炎症反应控制和代谢支持管理目录01肝切除炎症反应控制02肝切除代谢支持管理术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋
白血症的治疗术后能量、代谢支持和营养治疗03ERAS措施在肝切除的应用围术期炎症控制、液体管理的重要性肝功能损害时营养物质的消化、
合成、代谢等会受到影响。纠正不及时将引发全身多器官功能障碍（MODS）代谢中心缺血再灌注损伤；失血和肝组织损伤可产生严重的应激反应
，表现出全身炎性反应综合征；严重的低蛋白血症；代谢紊乱。炎症控制液体管理×肝切除肝切除炎症产生机制Kuppfer细胞细胞因子趋化因
子……释放/活性↑局部炎症反应/全身炎症反应综合征肝衰竭肾功能衰竭感染神经系统障碍……进展中国抗癌协会肝癌专业委员会,中华消化外
科杂志,2014,13(10):751-755腺苷蛋氨酸在肝脏内代谢精胺亚精胺腐胺亚精胺聚合酶精胺聚合酶SAMe脱羧酶
SAMe脱羧SAMe甲硫腺苷脱羧SAMe甲硫腺苷×有效的抗炎作用×炎症介质肝硬化正常肝脏肝纤维化MatoJM,etal.An
nualReviewofNutrition,2013,12(2)183MatoJMetal.Hepatol
ogy.2007May;45(5)1306-12肝脏炎症及其防治专家共识SAMe：腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸的抗炎作用腺苷蛋氨酸在代
谢过程中可产生强效抗炎物质。MatoJMetal.Hepatology.2007May;45(5)1306-12彭亮等
,临床消化病杂志,2009,21(3):143-145樊一桥,世界临床药物,2017,38(5).目录01肝
切除炎症反应控制02肝切除代谢支持管理术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋白血症的治疗术后能量、代谢
支持和营养治疗03ERAS措施在肝切除的应用术后早期的监护和处理——血流动力学维护在维持液体平衡的前提下，对低血压病人可给予小
剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素。对于血红蛋白＜80g/L的病人可酌情输注1～2U红细胞悬液，改善组织的氧合状态维持满意的血压
术后早期的监护和处理——呼吸管理给予5cmH2OPEEP保护性通气手术结束未拔出气管插管协助病人自主呼吸的恢复采用自主呼吸模式
麻醉状态到清醒状态避免肺不张同时积极清理呼吸道分泌物PEEP：呼气末正压通气自主呼吸模式：同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持通
气（PS），双水平气道正压通气（BIPAP）术后早期的监护和处理——多模式镇痛术后应强调疼痛评分，在评分指导下采用多模式的疼痛
管理在评分指导下采用多模式的疼痛管理长海痛尺评估法首选硬膜外吗啡注射（2mg）联合自控静脉镇痛方案。未行硬膜外镇痛的病人，术后采用
自控静脉镇痛或腹横肌膜神经阻滞（TAP）等方案。48h后可根据病人的疼痛程度给予非甾体类抗炎药，使病人运动和静止疼痛评分＜3分。无
痛轻度疼痛：可忍受，能正常生活、睡眠。中度疼痛：轻度影响睡眠，需用止疼药。中度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛剂。剧烈疼痛：影响睡眠较
重，伴有其他症状。无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。TAP方案：8～10μg/mL芬太尼复合地塞米松和五羟色胺（
5-HT）3受体拮抗剂，以2mL/h速度静脉持续输注术后液体管理和治疗——术后液体管理总液体入量控制在30～50mL/kg（
体重），其中可适当补充一定的人工胶体溶液。评估评估……尿量中心静脉压引流量血红蛋白血气分析结果维持液体出入量平衡避免过度输液评估病
人的内环境状态术后液体管理和治疗——合理使用利尿剂利尿剂使用推荐：荐尽量采用口服利尿剂的方法可增加利尿效果，保证安全性并节省
治疗费用。利尿剂使用指征（1）24h尿量＜1000mL，或入超＞500mL/d。（2）体重增加＞1kg/d，或体重增加＞700g/
3d。（3）超声提示存在中等以上腹腔积液。术后感染的预防和治疗——预防1重要措施术前控制潜在的感染病灶，维护肝脏功能，术中精细
操作，避免过度失血。2合并肝硬化以及术中反复、长时间肝血流阻断的病人注重防治肠道菌群易位导致的内毒素血症3术前合并局部化脓性感染在
术前控制感染的同时应尽可能在术前获得细菌学和药物敏感试验结果，以便正确指导术后用药术后感染的预防和治疗——治疗肝切除术后容易合
并感染的并发症是腹腔积液和胆漏。腹腔积液胆漏治疗方法：首先应通过综合措施改善肝功能，纠正低蛋白血症。同时加强腹腔积液的细菌学监测。
治疗方法：胆汁/引流液培养，必要时需要进行血液培养。有化脓性感染证据的病人均应立即使用抗菌药物。术后低蛋白血症的治疗肝切除术围手
术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复。外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除术围手术期低蛋白血症的
有效方法临床研究显示腺苷蛋氨酸可提高肝切除患者术后白蛋白的水平。肝切除术后应用腺苷蛋氨酸显著提高血清白蛋白水平C组（使用腺苷蛋氨
酸患者）患者血清白蛋白水平显著高于D组（未使用腺苷蛋氨酸患者）患者水平。ALB（g/L）P<0.01共纳入HCC患者903位
，根据BCLC阶段分为两组，第二组患者处于BCLC（BarcelonaClinicLiverCancer：床肝癌）晚期（B~
C）（n=441），根据患者围术期期间（术前三天至术后7天）有无使用腺苷蛋氨酸将其分为C、D亚组，C组（n=235）使用思美泰
治疗，D组（n=206）未用思美泰治疗，观察患者术后血清白蛋白水平。ALB：血清白蛋白FernándezLetal.JPh
ysiolBiochem.2003Mar;59(1):63-4.术后能量、代谢支持和营养治疗术后适当的肠内或肠外营养支持有利
于肝脏手术病人的康复“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”营养治疗理念每日：热量20～25kcal/kg蛋白质1.2～1.5g/（
kg·d）目标营养量先给能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂营养素1kcal=4.184
kJ目录01肝切除炎症反应控制02肝切除代谢支持管理术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋白血症的治疗
术后能量、代谢支持和营养治疗03ERAS措施在肝切除的应用ERAS措施在肝切除术后的应用——术后早期活动因为伤口疼痛而忌讳活动
者，可以适当应用镇痛药物，鼓励尽早活动。术后早期有利于加快术后恢复床上活动床旁活动（情况允许）ERAS措施在肝切除术后的应用—
—术后疼痛管理多模式镇痛预防镇痛即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律
地给予镇痛药物。是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，使作用机制互补，镇痛作用相加或协同，同时由于每种药物的剂量减少，不良
反应可相应降低。ERAS措施在肝切除术后的应用——术中不放引流管或术后早期拔出引流管对于肝切除范围不大，创面止血处理满意，估计
不会出现大量腹腔积液的病人，术中可以考虑不放置引流管。不放置引流管对于没有前列腺病变的病人，术后第1～2天拔除导尿管。未行胃肠道
重建病人可不放置胃管或于手术结束时拔除行胃肠道重建病人根据引流情况于术后第1～2天拔除胃管拔管时间ERAS措施在肝切除术后的应用
——预防深静脉血栓基础预防机械预防普通预防普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等早期活动间歇性空气加压（IPC）ERAS措施在肝切除
术后的应用——通过药物控制术后过度炎症反应对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的肝切除病人，建议术后合理使用激素类和水解酶
抑制剂等对抗过度炎症反应的药物。围手术期评估、监测、处理控制炎症及其造成的不良后果重要器官功能保护各种优化措施ERAS措施在肝切
除术后的应用——术后心理辅导和咨询疼痛卧床各种置管……×恐惧、焦虑……×术后心理干预能提高病人在治疗过程中的依从性及耐受性。患
者神经、内分泌、循环等系统出现紊乱ERAS措施在肝切除术后的应用——出院标准出院标准：生活能基本自理体温正常白细胞计数正常器
官功能良好疼痛缓解或口服止痛药能良好控制能正常进食排气排便通畅切口愈合良好无感染（不必等拆线）总结腺苷蛋氨酸有效抑制肝切除围术期患
者的炎症。肝切除术后的监护、液体管理治疗及术后感染的预防等促进患者肝功能恢复。ERAS处理原则和推荐方法有利于病人术后康复。TH
ANKYOU!自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的
发展历程。国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝
脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处
理。术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压＞100mmHg（1mmHg=0.133kPa）有利于维持正常的血流灌注，保证器
官功能。大量研究表明，控制过度液体输注与肝胆疾病病人术后康复密切相关，可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。控制性输液和补充人工
胶体溶液对维持有效循环容量，控制过度炎症反应，降低血管通透性具有积极的作用。总液体入量控制在30～50mL/kg（体重），其中可适
当补充一定的人工胶体溶液。控制性输液和补充人工胶体溶液对维持有效循环容量，控制过度炎症反应，降低血管通透性具有积极的作用（Ⅲ、B）
。利尿剂使用推荐：荐尽量采用口服利尿剂的方法可增加利尿效果，保证安全性并节省治疗费用。肝硬化腹腔积液的一线治疗药物主要是螺内酯和呋
塞米，初始剂量分别为100mg/d和40mg/d，每日清晨顿服。在治疗过程中，如果体重增加＞1kg/d，或体重增加＞700
g/3d，或入超＞500mL/d，按5∶2的比例翻倍增量1次。逐渐增量至最大剂量螺内酯400mg/d和呋塞米160m
g/d。而无外周性水肿的病人体重下降速度＞0.5kg/d，合并外周性水肿的病人，体重下降速度超过1kg/d，剂量减少至50m
g/d和20mg/d。如体重继续下降超过标准，单用螺内酯50mg/d。在治疗过程中应注意及时复查血电解质和肾功能，防治电解质
紊乱和肝、肾功能不全的并发症。肝切除术后感染性并发症的风险与病人的原发疾病，术前全身及肝功能状态，以及手术范围和术中失血等因素密切
相关。术前控制潜在的感染病灶，维护肝脏功能，术中精细操作，避免过度失血是预防术后感染的重要措施。肝切除术后胆漏的诊断标准为：术后第
3天或以后，出现腹腔引流液或腹腔内液体中胆红素增高（积液或引流液中胆红素大于同时检测的血清胆红素的3倍以上。胆漏患者开始可进行
经验性治疗，以后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。中度、重度感染者抗菌治疗应至少持续5～7d，之后根据症状、体征以及体温、白细胞
、C-反应蛋白（CRP）来确定停药时间。腹腔积液如果发现合并细菌感染，应及时选择敏感的抗生素治疗也可通过加强胃肠道的管理，控制肠道
菌群易位和内毒素血症一项回顾性研究，自2004年至2013年纳入由HCB引起的HCC903位患者，期间排除不合适患者206位，对
剩余的697为患者进行随访（直至2016年初），根据患者处于不同的BCLC阶段，将患者分为两组；第一组患者（A1~A4）（n=25
6），根据患者围术期期间（术前三天至术后7天）有无使用腺苷蛋氨酸将其分为A、B亚组，A组（n=119）使用思美泰治疗，B组（n=1
37）未用思美泰治疗。第二组患者（B~C）（n=441），根据患者围术期期间（术前三天至术后7天）有无使用腺苷蛋氨酸将其分为C
、D亚组，C组（n=235）使用思美泰治疗，D组（n=206）未用思美泰治疗，观察患者术后情况。肠外营养方案的设计应考虑到病人术后的高应激状态，初始不要求给予全量的热量，应重视合适的热/氮比（非蛋白热量∶氮量）。普通肝脏手术非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在（100～200）∶1；重症病人宜增加蛋白供给，比例可降至80∶1。糖脂比（糖:脂）保持在6∶5较为适宜。肝切除术后采用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对术后出血的顾虑，回顾性研究显示采用药物预防性抗血栓治疗并未增加术后出血。目前，肝切除手术实施ERAS是否采用预防性抗血栓治疗尚有争议。建议术前2～12h使用低分子肝素，并在术后持续使用可降低静脉血栓形成风险，IPC（间歇性空气加压）和弹力袜也可预防血栓形成。 |
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