甲状腺功能亢进症病证结合诊疗指南(2021-01-20)内容疾病诊断和分型标准病证结合治疗病证结合康复一、疾病诊断和分型标准——西医诊断标准
甲亢诊断标准：高代谢症状和体征。甲状腺肿大。血清甲状腺激素水平升高，TsH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊
断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可
以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。一、疾病诊断和分型标准——西医诊断标准Graves病诊断标准：甲亢诊断成立。甲状腺弥漫性肿大(
触诊和超声检查证实)。眼球突出和其他浸润性眼征。胫前黏液性水肿。TRAb、TPOAb阳性。在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备
条件，(3)。(5)项为诊断辅助条件。一、疾病诊断和分型标准——中医辨证——病证结合,分期辨证甲亢以阴虚为本,相火妄盛为标,气滞、
痰凝、血瘀是本病的基本病理因素。甲亢早期,为初诊初治期,血清TSH降低,FT3、FT4及TRAb升高。中医证属肝失疏泄,肝郁气滞证
;或气滞化火伤阴而见阴虚阳亢证。甲亢中期,为抗甲状腺药物(ATDs)减量期,血清FT3、FT4正常,TSH及TRAb尚未恢复正常。
中医证属阴虚阳亢,耗气伤阴之气阴两虚证。甲亢后期,为ATDs维持量期,血清FT3、FT4、TSH正常,TRAb升高或正常。中医证属
痰气交阻,血行不畅之痰凝血瘀证。一、疾病诊断和分型标准——中医辨证——病证结合,分期论治早期肝郁气滞证:症状:颈前喉结两旁结块肿大
,质地柔软,目胀,喜太息,胸胁胀痛,舌淡红,苔白,脉弦。本证多见于老年淡漠型甲亢患者。治则:疏肝理气。方药:四逆散(《伤寒论》)或
柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡、芍药、陈皮、当归、香附、川芎、枳壳(Ⅱb弱推荐)。阴虚阳亢证:症状:颈前喉结两旁结块肿大,一
般柔软光滑,怕热多汗,急躁易怒,眼球突出,手颤,心悸失眠,食纳亢进,形体消瘦,口干咽燥,月经不调,舌红,苔薄黄或少苔,脉弦细数。治
则:滋阴潜阳。方药:阿胶鸡子黄汤(《重订通俗伤寒论》)加减。阿胶、鸡子黄、生地黄、白芍、女贞子、天麻、钩藤、茯苓、生牡蛎、浙贝母、
石决明(Ⅱb弱推荐)。一、疾病诊断和分型标准——中医辨证——病证结合,分期论治中期气阴两虚证:症状:颈前喉结两旁结块无明显肿大,神
疲乏力,气促多汗,口咽干燥,五心烦热,心悸失眠,健忘,形体消瘦,大便溏薄,舌红,少苔,脉细或虚数。治则:益气养阴,宁心安神。方药
:天王补心丹(《校注妇人良方》)或参芪地黄汤(《杂病源流犀烛》)加减党参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦冬、柏子仁
、酸枣仁、生地黄(Ⅴ弱推荐)。后期痰瘀互结证:症状:颈前瘿肿,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷纳差,舌紫暗或有瘀斑,舌苔薄白或
白腻,脉弦或涩。治则:理气活血,化痰消瘿。方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)[10]加减。桃仁、红花
、当归、赤芍、白芍、川芎、法半夏、陈皮、茯苓、苍术、浙贝母、山慈菇、僵蚕(Ⅱb弱推荐)。二、病证结合治疗——辨症状治疗心悸甲亢患者
心悸以快速型为主,极少部分出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。甲亢合并房颤或室早者,加生龙骨、生牡蛎、磁石、远志、玄参、百合;合并房室传导阻
滞者,合用炙甘草汤(Ⅴ弱推荐)。怕热多汗加五味子、黄芪、浮小麦、太子参(Ⅴ弱推荐)。失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮(Ⅴ弱推荐
)。乏力加黄芪、党参、甘草、太子参(Ⅴ弱推荐)。大便频加山药、茯苓、泽泻、薏苡仁(Ⅴ弱推荐)。月经量少加当归、红花、生地黄、川芎(
Ⅴ弱推荐)。二、病证结合治疗——辨体征治疗突眼甲状腺相关眼病(TAO)包括浸润性突眼和非浸润性突眼。浸润性突眼一般采取激素冲击治疗
,其中威胁视力的突眼转到眼科治疗。本指南仅针对非浸润性突眼。突眼,伴目眦红肿,急躁易怒者,属肝火亢盛,宜合用龙胆泻肝汤加减(Ⅱb弱
推荐);伴眼干目涩,腰酸耳鸣者,属肝肾阴虚,宜合用杞菊地黄丸或二至丸加减(Ⅴ弱推荐);伴舌质瘀点,苔白腻,脉滑或涩者,属痰瘀阻络者
,可加鸡血藤、夜交藤、川牛膝、川芎、浙贝母、猫爪草(Ⅴ弱推荐)。甲状腺肿甲状腺肿Ⅰ度:颈前肿大,质软或稍硬,伴颈前胀闷不舒,舌暗红
,苔白腻,脉滑,属痰气郁结证,宜合用消瘰丸合半夏厚朴汤加减(Ⅴ弱推荐)。甲状腺肿Ⅱ度:颈前肿大,质韧或硬,质韧或硬,或可以扪及结节
,结节大小不等,或一侧肿大明显,舌边有瘀点,脉弦,属痰瘀互结证,加王不留行、急性子、桃仁、鬼箭羽、土鳖虫和水蛭(Ⅴ弱推荐)。若甲状
腺肿致压迫症见持续性声音嘶哑及吞咽、呼吸困难者,建议手术治疗。二、病证结合治疗——辨体征治疗震颤局部震颤:舌颤或手抖,伴头目胀痛,
,急躁易怒,腰膝酸软等肝阳上亢的表现时,宜合用天麻钩藤饮加减,可加白蒺藜、决明子、白芍(Ⅴ弱推荐)。全身震颤:主要是四肢震颤,伴四
肢乏力,夜间尤甚,烦躁失眠等阴虚阳亢的表现时,,宜合用三甲散加减,可加僵蚕、牡蛎、木瓜(Ⅴ弱推荐)。胫前黏液性水肿轻度:下肢肿胀,
皮色不变,时有胀痛或时痒,神疲气短,舌红苔白腻,脉沉细。属气虚湿盛型,宜合用防己黄芪汤加减(Ⅴ弱推荐)。重度:下肢肿胀黯红或紫黯,
或发热感,局部结节或连片成块,可呈橡皮腿状,舌红苔薄黄,脉弦数。属湿热下注、瘀血阻络型,宜合用当归拈痛汤加减(Ⅴ弱推荐)。二、病证
结合治疗——辨指标治疗肝损伤甲亢及ATDs治疗期间均可能引起肝损伤,因此在初诊时即开始监测肝功是必要的。肝酶增高者,加水飞蓟、垂盆
草、栀子、鸡骨草、白芍、五味子;见黄疸者,加茵陈、虎杖、田基黄(Ⅴ弱推荐)。白细胞及粒细胞减少甲亢对血液系统最常见的影响为白细胞及
粒细胞减少(白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L),在ATDs治疗前后均可发生,因此在诊疗过程中应当监测。有
白细胞或粒细胞减少时,加黄芪、党参、当归、阿胶(Ⅴ弱推荐)。二、病证结合治疗——专病专方专药富碘中药富碘中药的定义及碘含量:综合目
前有关中药饮片碘含量的测定结果,常用中药饮片中碘含量为0.0016mg/g;海藻、昆布、海带饮片的中碘含量为0.8146mg/
g,其饮片碘含量远高于其他常用中药故称为富碘中药。推荐应用富碘中药指征:ATD不耐受且拒绝131Ⅰ或手术治疗的GD患者(Ⅱ级);轻
中度GD,血清FT4和TRAb水平小于实验室所能测定的范围上限且患者愿意接受中药治疗(Ⅴ级);如果富碘中药治疗无效可以配合小剂量的
ATD(Ⅴ级)。富碘中药治疗GD的剂量建议为单药5～30g,疗程一般为3个月,治疗过程中2周监测1次甲功,根据结果调整用量和疗程
。重度GD如血清FT4和TRAb水平大于实验室所测定的范围上限的患者应慎用。治疗过程中应注意可能会出现的碘过敏样反应及碘脱逸现象。
二、病证结合治疗——专病专方专药调节免疫中药抑制免疫:昆明山海棠、雷公藤、穿山龙、猫爪草均可改善甲状腺功能,具有免疫抑制作用,孕妇
禁服,不宜过量或久服,注意监测肝肾功(Ⅴ弱推荐)。提高免疫:常用女贞子、墨旱莲、黄精健脾益肾,补气养阴。其药理学证明可提高免疫功能
(Ⅴ弱推荐)。双向调节:黄芪、人参、麦冬、五味子可改善甲状腺功能,具有双向调节免疫功能(Ⅱb弱推荐)。二、病证结合治疗——专病专方
专药——对药对药作用证据等级浙贝母+水蛭降低TRAb水平Ⅴ柴胡+黄芩改善甲状腺激素水平Ⅴ墨旱莲+女贞子改善甲状腺激素水平Ⅴ僵蚕+
钩藤改善TAO眼部肌肉痉挛Ⅴ二、病证结合治疗——专病专方专药——角药角药作用证据等级夏枯草+黄芩+栀子降低TRAb水平Ⅴ浙贝母+
连翘+夏枯草降低TRAb水平Ⅴ二、病证结合治疗——专病专方专药——专病专方专病专方作用证据等级清肝泻心汤改善甲状腺功能,减少MMI
不良反应Ⅱb滋阴降火散结方改善甲状腺功能,降低TRAb水平Ⅱb通络明目方改善TAO突眼度Ⅱb二、病证结合治疗——专病专方专药中
成药治疗中成药治疗甲亢同样具有较大优势,应在中医辨证基础上使用。但普遍存在禁忌证不明确的问题。甲亢宁胶囊:功效:滋阴潜阳,软坚散结
;适应证型:阴虚阳亢;改善指标:FT3、FT4、TSH、ALT;用法用量:口服,5粒/次,3次/d;证据等级:Ⅱb弱推荐。甲亢灵胶
囊:功效:滋阴潜阳,软坚散结;适应证型:阴虚阳亢;改善指标:FT3、FT4、TSH;用法用量:口服,4粒/次,3次/d;证据等级:
Ⅱb弱推荐。抑亢丸:功效:滋阴潜阳,豁痰散结;适应证型:阴虚阳亢;改善指标:FT3、FT4、TSH;用法用量:口服,5g/次,2
次/d;证据等级:Ⅱb弱推荐。夏枯草颗粒:功效:清火明目,散结消肿;适应证型:肝火旺盛;改善指标:FT3、FT4、TSH;用法用量
:口服,3g/次,2次/d;证据等级:Ⅱb弱推荐。三、病证结合康复——药膳黄花菜汤酸枣仁饮膳食配方:黄花菜50g,甘草3g,
白芍、郁金、合欢花、柏子仁、陈皮各6g;制作及服用方法:水煎服;适用患者:甲亢患者合并焦虑。膳食配方:炒酸枣仁、百合各15g,
莲子心3g;制作及服用方法:水煎代茶饮;适用患者:甲亢患者合并不寐。12鲫鱼粥猪肾栗子粥膳食配方:鲫鱼100g(去鳞、鳃及内脏
),用纱袋装,糯米50g;制作及服用方法:共煮粥食用;适用患者:甲亢患者合并胫前黏液水肿。膳食配方:猪腰子150g,栗子肉30
g(捣碎),枸杞子15g,大米50g;制作及服用方法:煮粥常食;适用患者:甲亢患者合并肌无力。43三、病证结合康复——针刺疗
法0102肝郁气滞证肝郁化火证主穴:肝俞、风池、内关、水突。加减:瘿肿明显者,加刺瘿肿局部;烦躁失眠者,加神门。针刺手法:以上诸穴
均用泻法,强刺激留针30min。主穴:太冲、太溪、三阴交、足三里、内庭。加减:突眼明显者,加风池、睛明、攒竹、鱼腰、四白、瞳子髎
;心悸明显者,加神门。针刺手法:太冲、风池、足三里、内庭穴皆用泻法,强刺激;太溪、三阴交穴用补法,中等刺激;攒竹、鱼腰、四白、瞳子
髎穴皆用平补平泻。以上诸穴均留针30min。三、病证结合康复——中药外敷甲状腺肿外敷瘿肿消软膏:大黄、栀子、青黛、浙贝母、夏枯草
、莪术、薄荷、冰片等,研末加凡士林调成糊状,涂在纱布及敷料上,敷贴甲状腺部位,2～3h/次,2次/d。用于治疗伴甲状腺肿的甲亢。黄药子15g、生大黄20g、僵蚕15g、土鳖虫20g、贯众15g、连翘20g、明矾15g,共为细末,用醋、黄酒调成糊,湿敷患处,换药1次/3d。用于治疗伴甲状腺肿的甲亢突眼外敷蒲公英30g、夏枯草30g、薄荷15g、红花10g、决明子10g、明矾10g,煎水待温洗眼,1次/d。用于治疗非浸润性TAO。三、病证结合康复——情绪调节法甲亢的治疗不能单纯依靠药物,而忽视患者的心理。甲亢患者多有焦虑情绪,病情复发也与情绪异常密切相关,所以情志护理极为重要。谢谢观看！ |
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