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病例来源： 2017-10-10 中美微网讨论病例 周医生问： 请教各位老师，我们医院今天分娩一新生儿，见下图，如何进行下一步诊断？孕期没有异常，唐筛低风险，孕期超声仅仅发现单脐动脉。     有老师认为是：非综合征再生障碍性贫血先天性表皮缺损，或Adams-Oliver综合征。常见的临床表现包括：皮损，横向肢端缺损，毛细血管扩张，先心病，神经系统病变，眼睛病变，生长受限，肾脏病变等。有家族遗传史或散发病例报告。 这个婴儿的表型特征十分典型，是一例非常清晰的Goltz综合征［Focal dermal hypoplasia，FDH，皮肤异色病伴局部皮肤发育不全，并指（趾），牙齿异常，也称Goltz-Gorlin syndrome］，在此前“若光医学中心”公众号有解读过：王若光教授专题之［出生缺陷］（14）并/缺指（趾）畸形。 几个月前吉林大学的陈林姣博士也咨询过我一个这样的病例，此病在中国的发病还是较多的。 上面这个病例并不是Adams-Oliver综合征，因为皮损完全不一样，并且Adams-Oliver综合征不存在并指（趾）畸形，而表现为肢端缺陷为特征的指（趾）远端截断畸形特征（趾端如下图1）。  图片1丨Adams-Oliver综合征脚趾远端截断畸形 Goltz等人于1962年对这种中外胚层疾病首次进行了详细描述，虽然该综合征在此前已有发现，但并没引起足够重视和对之进行总结。 1 遗传机制 Goltz综合征（Focal dermal hypoplasia，FDH）病因是X连锁显性遗传，是由于局灶性真皮发育不全的PORCN基因杂合突变或镶嵌体引起的，位于染色体的Xp11.23（如下图2）。PORCN基因含有15个外显子，跨度约12 kb。  图片2丨Goltz综合征基因及位点、MIM 2 表型特征 1、核心表型 1）皮肤损害 线性或网状色素沉着，皮肤萎缩局灶性真皮发育不全，表现为粉红色或红色的萎缩斑，轻微隆起或凹陷，呈线性不对称分布；萎缩斑主要集中在大腿、前臂和面颊处；毛细血管扩张；局部皮肤浅表脂肪沉积，脂肪瘤及其瘤节从萎缩皮肤的局部区域突出；血管纤维瘤结节和轮状乳头状瘤分布于口唇周围、眼周、耳（耳廓上和中耳中）、腋窝、脐周区、肛门、外阴、手指和脚趾、腹股沟和脐、口内、食道内等部位；皮肤瘢痕化。指尖表皮脊发育不全。 2）骨骼畸形 骨骼不对称，手、足不对称（60%），并指（趾）（75%），短指（趾）（60%），短指（跖）骨，少指（趾）（45%），多指（趾）。肢体远端缺如。 头骨不对称，脊柱侧凸 （20%），隐性脊柱裂，关节松弛，纹状骨病；锁骨发育不良；耻骨融合差，先天性髋关节脱位。 2、头发、指甲和口牙 头发稀疏，脆性大，头部和耻骨区局限性脱毛。 指甲营养不良、狭窄或发育不全，或缺如。 偶见唇裂、腭裂，多见牙齿发育不全，无牙症，牙釉质发育不全，出牙晚，齿列不齐，错位咬合，或切迹状切牙。 3、头面部及耳眼鼻 轻度小头畸形，面部不对称，尖下巴。低位耳，耳薄凸耳轮简单，耳道狭窄，听力低下或混合性耳聋。 斜视，虹膜缺损或无虹膜（3%），甚至无眼球。脉络膜视网络缺损，晶状体异位，视神经萎缩，眼球震颤，视力下降。通常单侧受累。 鼻左右不对称，偏侧轻度肥大；鼻梁窄，鼻尖宽，有时伴有单侧鼻翼切迹。 喉部乳突瘤。 4、躯干 锁骨、肋骨发育不全，偶见肩胛骨发育不良。 不对称乳房，多乳头，乳头发育不全。 膈疝，脐疝，脐膨出，食管裂孔疝。腹直肌分离，宫内单脐动脉。 肛门前移位，肠旋转不良，食管乳头状瘤。 5、肾脏及内外生殖器 男性腹股沟疝，隐睾，女性阴蒂发育不全，卵巢发育不全。 输尿管分叉，马蹄肾，肾积水。 6、神经系统及其他 精神发育迟滞（15%），脊髓脊膜膨出，脑积水，胼胝体发育不全，Arnold-Chiari畸形。 Arnold-Chiari畸形 后颅凹中线结构在胚胎期的异常发育致使小脑扁桃体疝入枕大孔内而引起延髓、上颈髓受压，颅内压增高所表现的一组综合征，多数伴有脊髓空洞症（Syringomyelia,SM） 3 临床诊断 以Goltz综合征（Focal dermal hypoplasia，FDH）为代表的骨骼性异常-手足并指（趾）或手（足）裂是临床最常见的显著表型之一。 而局灶性真皮发育不全和骨骼异常-手足并指（趾）或手（足）裂等方面畸形表现，是Goltz综合征表型诊断的最主要特征。 通过基因诊断，检测局灶性真皮发育不全的PORCN基因杂合突变或镶嵌体突变，即可明确诊断。 产前超声根据手足并指（趾）或手足裂畸形，以及骨骼畸形，可初步诊断。 4 遗传咨询及治疗预后 多发于女性，约占总数的90%。半合子男性多为宫内致死性，约占10%。约5%是受父母遗传导致基因缺陷，但95%为新发突变。 临床根据出生后表型，一般诊断并不困难。 出生时即出现皮肤局灶性发育不全或损伤，但皮肤脂肪瘤、口唇和肛门乳头瘤可能发生较晚，通过整形美容外科手术治疗并指（趾），去除乳头瘤，但乳头瘤可复发。眼部出现严重的结构异常，但视敏度好。 |
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