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最近，我们的微信群里有很多医生提出来该如何正确评估患者卵巢功能的问题，于是我们将王若光教授很久前指导我们的聊天记录调出来，做了整理，希望能够对广大妇产科医生有所帮助。 病例来源：  2016.2.28  “天天向上”妇产群（一） 李荔 中国中医科学院望 王老师，都说AMH（抗苗勒氏管激素）对于判断卵巢功能比其它指标更直接和准确，那么它确实具有特异性和敏感性吗？比如今天有一位33岁的患者来开化验单，月经不大好，但是我没有详细问，多次检查早卵泡期FSH（卵泡刺激素）都是20mIU/ml以上，而AMH 为2.26ng/ml，辅助生殖失败一次，这种情况怎么评判她的卵巢功能呢？ 王若光 教授 5 超声影像与卵巢功能 对于卵巢功能判断十分有帮助，需要医生有很强的专业水平和敏锐性。 1）两个容积：一个是卵巢容积，多次检查腔内超声更加准确；另一个是子宫内膜容积，雌激素低可能导致内膜容积不足，临床表现为经量减少。 2）窦卵泡数：窦卵泡数（AFC）需要多个切面仔细查证，不能简单报告。 3）内膜形态：正常内膜卵泡晩期时我们称之为“丰满的羽毛状”，黄体中期我们称之为“胖三线”。这些形态很有“神”，需要医生很有感觉，超声报告的图像也应显示，图文并茂举证。而内膜在卵泡中晚期及排卵期呈现的“薄三线”，黄体中期的“瘦三线”，不够丰满，与低雌、低雄相关。低雄导致子宫内膜及附件血供不足。 4）卵巢血供：卵巢间质血流与卵泡群的周期性募集、成长和排卵息息相关，与卵泡池的规模和维持呈正相关，与女性年龄呈负相关。在接受IVF治疗的女性中，若卵巢间质血流明显减少，则其对治疗的反应性明显减弱。文献认为POF患者的卵巢间质血流临界值为：收缩期最大血流速度（PSV）≤８cm/s和阻力指数（RI）≥0.75。鉴于卵巢间质血流与卵巢储备和IVF反应性关系密切，故将其作为预测指标虽然较粗略，但仍具可行性。 6 超促排与高募集 超促排卵过程严重消耗卵巢资源，大家已经体会到或看到过许多深刻教训。而超促排卵导致的高募集高闭锁，是消耗卵巢极有限资源的隐形危害。 7 卵泡发育与烘托效应 卵泡发育 一般情况下，卵泡发育具有有序性和连续性。胚胎4个月至出生后6个月，卵巢皮质陆续形成许多始基卵泡，是妇女基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式。 始基卵泡开始发育进入“生长发育轨道”至窦前卵泡约需9个月以上；窦前卵泡发育为成熟卵泡需约85天；窦前卵泡的继续生长发育需要FSH调控，全程需要约70天形成窦状卵泡或称三级卵泡；而窦状卵泡发育成为排卵前卵泡约需15天，必须要有Gnrh（促性腺激素释放激素）刺激；这也是本次性周期的卵泡期，即该周期中发育的卵泡群其实已经历前期3个月生长发育的准备。 卵泡募集与优选是关键期。前一周期黄体晚期和本周期早卵泡期，FSH及活性增高超过阈值后，使卵巢内一组窦状卵泡群脱离静止卵泡库，进入生长发育轨道，即募集，约在周期第7天。其中1个卵泡发育或成为优势卵泡，其余退化闭锁，即优选。 启动卵泡生长的速率随卵泡数目的减少而加快，这在女性一生中不断进行直至绝经。 烘托效应 卵巢储备与卵巢功能密切相关，我们称之为“卵泡的烘托效应”。这是我们研究中的体会，其实质也是卵巢周期卵泡期阶段发育呈现连续性和持续性的形式。当卵巢具有足够储备时，在卵巢功能及卵泡发育过程中，颗粒细胞芳香化转化生成性激素的能力更加旺盛。但我们在临床上也看到一些虽然卵巢功能储备不足，但在一个卵泡发育的周期中，性激素的水平也很高。性激素六项检查中，雄激素水平多数偏低，我们认为雄激素水平与卵巢储备有关。此类病例具有受孕机率，这在临床上许多医生可以观察到，甚至一些POF患者可以受孕成功。但是如果将这类病例放在一个时间进程中，她们能够提供配子供生育的机率，比正常人要大大降低。因此，错失一个机会，有可能错失终生。 我们研究中还观察到许多病例，卵巢储备不足与卵巢功能减退相关联，DOR与POI相关。一个卵泡的优质发育，需要有更多正在序列中的卵泡“烘托”，其所展现的内分泌功能才会旺盛而完美，最利于生殖，或致避孕困难不断受孕状态。 卵巢资源的保护对于一个女性的一生来说，无比无比重要。而许多医生超促排卵，草率而无忌。HPV感染的过度治疗，与促排卵之滥用相比，显得微不足道。卵巢资源是有限的，不可再生，是一个生命个体唯一的如同时间一样的流程，流过则无法回返。所谓的一些POF可以受孕，并不是安慰的理由，更不是对于POI、POF，或DOR、DOS等仍然进行盲目促排卵的理由。卵巢储备和功能的准确判断与超促排卵之滥用，严重分离。我不认可对于POI、POF、DOR、DOS存在侥幸心理，认为小概率的有多少的机率可以受孕，而对于趋势和发展重视不够，或者有意无意的轻描浅淡写。事实上，卵巢功能进行性减退所带来的一系列问题，与生殖内分泌和人体所有系统均可相关。生命的衰老如秋风扫落叶，无法阻挡。生命质量早于正常数年或数十年，人体所有细胞之年轻态所具备之特征，如同魔鬼抽吸了真气一样神奇可悲的发生。当POI处于隐匿期时，就应该引起医患的高度重视，出现生化异常时，就应该进行严谨的评估。许多临床事实与之相反，却仍然走在促排卵的路上。POI等之复杂，仍远远超越医生所知，如果再加上超促排卵滥用，何能避免？ 卵泡发育的规律性、有序性，如同一个既定程序，卵泡的募集和达到优势均需要卵巢储备的基础支持。卵泡发育的连续性和规律性，基于卵巢储备。 8 “精气神”相关症状及月经情况 月经量少、精力和记忆力差、睡眠差、神经稳态下降、皮肤与面容（精气神）差，卵巢功能减退在全身症状方面，也是十分明显的，多数人会因全身症状而就诊。精力不济，记忆力减退，睡眠变差，这些都是十分常见症状。神经稳态下降，皮肤与面容形成特征性变化。对一些卵巢功能显著减退者，或POI、POF患者，常常医生只要望一眼，即可知晓。 9 PCO与POI 我们的临床观察中，PCO（卵巢多囊状态）或POI有些同时存在，即超声检查中可以看到卵巢多囊样改变，但又显示为卵巢功能减退。PCOS（多囊卵巢综合征）不断发展，或过度促排卵时，也可以表现为卵巢功能减退，我们在研究中称之为“多囊卵巢综合征第二阶段”。即第一段是PCOS卵巢局部功能“亢进”阶段，第二阶段是衰退阶段，治疗更加困难，卵巢敏感性进一步下降，低反应，排卵障碍的复杂性进行性加重。我们研究认为，PCOS其实质是一个衰老性问题。对于此论断，我们积累了大量资料，体会很深，这些资料正在形成论文。 10 POI与POF 卵巢功能减退与卵巢早衰相互关联。在临床上虽然看到一些POF（卵巢早衰）患者有偶发排卵，但是我们不能忘记，无论POI（原发卵巢功能不全）或POF都是卵巢资源的绝对减少，这才是实质，是根本。因此卵巢功能下降所带来的系列问题影响妇女所有生命体征，生命的衰老不可阻挡，而不能因为少数人的偶发排卵而忽视卵巢储备绝对减少的实质。因此我们并不赞成自误误人的对POI或POF的轻视。 卵巢早衰的实质是储备衰竭，决不能够简单的归为人工周期，因为许多患者无法承受人工周期。全面分析，客观科学，不局限，多途径多方法改善生存质量，阻止衰老，毫无疑问中药具有作用。 11 多参数评价 卵巢功能减退或储备下降等，单一参数以及卵泡发育不同周期，不同时间段，或不同饮食、作息、季节、情绪、性生活等多因素，多细节都会产生影响。因此，在功能减退中，症状多样化，时轻时重。但总体趋势如下坡之车或自由落体一样，不断加速。最为重要的是医生的敏感性，医生的知识体系，及早或更早的发现及严谨评价，而不是简单草率，或盲目促排卵。超促排卵之害，生命之伤，源于无知和虚妄。卵巢储备功能的其他指标（月经是否规律、血清雌激素水平、经阴道超声卵泡计数）是高度易变因素。不能对进行癌症治疗的年轻女性将来是否可妊娠进行预测。 12 卵巢功能减退的常见原因 1）保护：医疗过程中，尤其是助孕过程中，试管婴儿方法的超促排卵带来的危害没有正确、严谨的评估与告知。各类超促排卵过程，对卵巢功能和储备都是巨大伤害，依靠卵巢的代偿所掩盖，均需要医生的严谨，内心的审慎和柔和，甚至颤抖。直系亲属中有卵巢早衰史、既往曾有放化疗或卵巢手术史，尤其是采用电切或电凝均会破坏卵巢组织和血供。 2）化学与饮食：杀虫剂、镉、砷、汞，酶缺陷、半乳糖异常、雷公藤（近几年我们临床治疗过数例）等皆可引起POF的发生。生活环境中的杀虫剂、抗氧化剂代谢物４-乙烯和烟草等通过损害原始卵母细胞加速雌激素的代谢。 3）应激：饮食习惯（如素食）、生活习惯与作息时间不规律、性生活少、情绪应激因素、晚睡、长期高负荷的压力紧张等等，应激因素无处不在。紧身衣物会使青春期女生的卵巢发育不良，导致日后卵巢功能受损。文献认为受教育程度越高，卵巢早衰发病率越高，主要由于工作强度大，精神高度紧张，自我认知和审视意识强，就诊率高。处事激进、情绪不易掌控、睡眠质量差、减肥或突然出现严重精神刺激的妇女，机体内免疫活性物质分泌不稳定，易导致下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱。月经初潮延后、母乳喂养者均可减少排卵，使卵巢得到保护从而防止卵巢早衰。 4）病原炎症：病毒、细菌等外界病原体的侵袭如水痘病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、严重的盆腔结核、淋菌性和化脓性盆腔炎及幼年时患有病毒性腮腺炎的女性可合并卵巢炎，直接损伤卵巢组织引起POF。 5）遗传基因及免疫方面证据很多，已知许多基因与POF有关。一旦被诊断为原发性卵巢功能不全，需要进行进一步检查，包括染色体核型、肾上腺抗体、FMR1基因突变（基因参与POF的发病，如BMP15、FMR1、FMR2、LHR、FSHR、INHA、FOXL2、FOXO3、ERα、ERβ 及CYP19A1 基因等）和骨盆超声，这些可能是原发性卵巢功能不全的致病因素。我们校友正在研究高脂血症，选择了wnt1基因，而脂代谢与生殖激素密切相关。已知wnt1基因突变可以上调FSH导致POF，而已知wnt1基因与胆固醇等脂代谢有关。 6）我们正在进行的研究认为，改善雄激素（升雄），储备卵泡膜细胞与颗粒细胞可能有助于改善卵巢储备。 13 改善卵巢功能的方法 全方位的生活因素调整，以及认识保护卵巢的重要性，减少随意性。中医学对于卵巢功能和储备具有作用，不容忽视。对于中药的作用，需要强大的传统医学知识，同时需要医生具备植物学、植物化学与分子药理学、毒理学知识，以及药剂学和病理生理学知识，会更加深刻理解中医药，深深感悟中医与现代医学及进展心意相通，充满闪光。深入了解传统医药学，基于化学和药理学，以及植物学等学科，结合现代医药学之病理生理和分子医学，无时不让人心潮澎湃，感叹医药学之伟大和不足，深知自我之局限，潜心学习之力源源不竭，感受古今无数科学家之智慧，并深深爱恋而神魂相倾。 本话题分为上、中、下三篇，此为下篇，点击下方链接可直达上篇与中篇。 |
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