 今天科普君和大家分享一个病友王姐的案例，她于2016年确诊乳腺癌，2017年腋窝淋巴结转移，2020年肝转移，生活虽然没有给她一颗糖果，但幸运的是，在其主治医生的指导下治疗，短短三个月，转移灶迅速缩小甚至消失不见。  王姐，44岁 2016年6月17日，右乳腺癌改良根治术 浸润性导管癌II级，肿块5.0cm，腋窝淋巴结未见癌转移0/16。免疫组化：ER(5%+)、PR(＜1%+)、HER-2(3+)、Ki-67(50%+) 右乳浸润性导管癌，pT2NOMO,Luminal B2型（HER2阳性） FEC*3-T*3（5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛），经济原因未接受靶向治疗；放疗；法乐通内分泌治疗 第一次转移 2017年7-9月，右侧腋窝淋巴结转移，并切除右侧淋巴结 （右腋窝）淋巴结转移性癌，ER＜1%、PR(5%)、HER-2(3+)、Ki67(40%) NCbH*6序贯H*1年（长春瑞滨+卡铂+曲妥珠单抗） 第二次转移 2020年6月，肝穿刺：乳腺癌转移，ER＜1%、PR(5%)、HER-2(3+)、Ki67(40%) 2020年7月，CT：肝内多发结节 (124mm×70mm)，胃小弯侧、肝门区见肿大淋巴结(21mm) （肝内多发转移灶） 王姐自己也料想不到，仅仅五年遭遇两次转移，死神一次又一次向她发起挑战。命运的齿轮接下来会如何转？想要活着，就必须奋起拼搏，其中至关重要的便是选对治疗方案。 乳腺癌是一种高度异质性的疾病，不同分子分型之间的生物学表现不尽相同，那么问题来了，像王姐这样HER2阳性、晚期一线曲妥珠单抗治疗失败后的患者该如何选择治疗方案？  过去，针对曲妥珠单抗治疗失败的患者，可以继续使用曲妥珠单抗联合其他化疗方案，主要由于既往抗HER2的治疗药物较少，所以临床常常采用曲妥珠单抗的跨线治疗。 如今随着拉帕替尼、吡咯替尼、ADCC效应更强的伊尼妥单抗及新型ADC类药物的不断上市，患者临床治疗选择逐渐增多，但新型的ADC药物往往特别昂贵。近几年随着中国生物制药的飞速发展，中国自主原研的治疗药物也逐渐在临床使用中崭露头角，并且性价比较高。 吡咯替尼作为一款中国原研抗HER2小分子靶向药物（TKI），在中国患者抗HER2治疗上也体现出良好的临床效果。PHOEBE研究结果显示，在曲妥珠单抗治疗进展的患者中，吡咯替尼联合化疗临床疗效超越国外的拉帕替尼联合化疗，显著延长晚期HER2阳性乳腺癌患者的PFS。  当然，除了标准二线治疗方案之外，一些具有良好的前景治疗方案也可以考虑。特别是针对具有内脏转移且肿瘤负荷大的患者，大分子单克隆抗体还是起到更好的全身抗肿瘤作用，所以新的双靶模式“大分子单克隆抗体+小分子TKI靶向药+化疗“值得临床选择。 大多数患者对ADCC优化的单克隆抗体或许有一丝陌生。 ADCC效应（Antibody-dependent Cellular Cytotoxicity，抗体依赖的细胞介导的细胞毒） 是指单克隆抗体的Fc段可以与体内免疫杀伤细胞（NK细胞、巨噬细胞等）表面的受体结合，从而拉拢免疫细胞靠近肿瘤，发挥免疫杀伤肿瘤的作用 。 ADCC效应可通过改善肿瘤免疫微环境提高远期生存率，甚至实现患者长期生存的强大效果 。 以中国首个自主原研的创新药伊尼妥单抗（赛普汀®）为例，它的Fab段与曲妥珠单抗相同，Fc段经氨基酸修饰。 （伊尼妥单抗和曲妥珠单抗的结构区别） 因此伊尼妥单抗与曲妥珠单抗具有同样的HER2靶向抗肿瘤作用，同时又具有更好的ADCC效应。在2021年新版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》中也被作为HER2阳性乳腺癌晚期解救方案的临床推荐！ 那么针对王姐的疾病情况，来自中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心的赵健丽医生最终选用了“ADCC优化的单克隆抗体+小分子TKI靶向药+化疗”的双靶模式。  王姐从2020年7月开始，使用伊尼妥单抗+吡咯替尼+吉西他滨6个周期，到了9月复查时，CT显示原肝内多发强化结节已经显示不清；胃小弯侧、肝门区淋巴结从原来的21mm缩小到10mm。
（肝转移灶几乎消失） 短短3个月，转移灶显著缩小甚至消失，至今依然维持稳定状态，这样的结果让王姐感到兴奋不已！ HER2阳性乳腺癌是比较特殊的乳腺癌，抗HER2靶向药物是这类型乳腺癌治疗的最重要组成部分。因此选择最合适的HER2靶向药物就成功了一半。 像王女士这样的HER2转移性乳腺癌患者，尤其是她的肝转移情况非常严重，融合病灶直径超过了13厘米，又是一个辅助曲妥珠单抗治疗失败的患者，她的晚期一线治疗已经相当于是二线治疗。 CSCO指南对于这类患者的治疗推荐是吡咯替尼联合化疗，但是我们考虑到患者的肝脏肿瘤负荷较大，治疗窗口很窄，如果治疗失败很可能导致肝功能迅速下降，从而失去治疗机会，因此我们希望进一步提高治疗的有效率。 根据相关研究可以看到，小分子TKI药物联合单克隆抗体表现出显著提高的疾病控制率，这两种抗HER2靶向药物取长补短，互相促进，因此我们选择了吉西他滨联合吡咯替尼，增加一个ADCC优化的单克隆抗体伊尼妥单抗，患者在治疗三周后复查CT发现，肝脏病灶几乎消失，肿瘤指标趋近正常。 这为患者和我们都带来了更多的信心，相信ADCC优化的抗HER2单克隆抗体伊尼妥单抗将像夜空中最亮的启明星一样，为迷失在黑夜的我们照亮前行的未来，让我们一起努力为乳腺癌患者打开生机勃勃的明天！ 王姐无疑是幸运的，在多种治疗方案下选择了更有前景的治疗，从这个病友案例中，我们也看到了伊尼妥单抗和吡咯替尼强强联手的亮眼结果，希望这对中国原研药物的“明星CP”为更多的HER2阳性乳腺癌患者带来更好的疗效！ 赵健丽 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺内科 中山大学临床医学博士 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心乳腺内科 CSCO乳腺癌规范化诊疗大赛 全国总冠军 广东省医疗行业协会乳腺肿瘤内科管理分会副主任委员 广东省抗癌协会专业委员会委员 广东省健康管理学会生育力保护专业委员会委员 发起并主持晚期乳腺癌精准治疗临床研究3项 发起并主持或参与早期乳腺癌临床研究2项 参与十余项全国多中心临床研究 2012年 IUPUI Simon Cancer Center访问学习 2021-08-04 2021-08-02 2021-07-31 |
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