【原】如何决定股骨头坏死保守治疗还是手术？

今年7月，The hip Society Supplement to the bone & joint journal 杂志刊发Mont教授关于股骨头坏死治疗方案及趋势的调查报告：美国94.03%的股骨头坏死病人采取关节置换手术治疗。

在我国大陆，受经济社会发展情况、地区间保头技术水平、传统观念等多因素的影响，无论对医生还是患者而言，早中期的股骨头坏死大多倾向于保头治疗。

不同阶段的股骨头坏死，选择手术还是保守治疗，手术选择何种具体的方法，往往以实际病情（影像、临床症状和体征）、医生的经验做出规划。

今天介绍一位35岁的双侧股骨头坏死患者的治疗情况。

简要病史如下：

X光片如下：

▲右侧              左侧▲

X光片所见，左侧股骨头内大面积高低密度混杂影，关节间隙正常，右侧股骨头未见明显异常。

CT片如下：

CT检查可见：右侧股骨头负重区可见一略呈椭圆形低密度影，左侧股骨头顶部负重区大面积密度减低区，其内可见多个空洞，软骨下骨存在裂隙，右侧股骨头密度尚均匀。

MRI检查如下：

MRI检查，左侧股骨头大面积高信号区，空洞内可见圆形囊性变，右侧股骨头信号改变区较小且局限。

治疗方案

患者右侧股骨头早期坏死，尚未形成明显空洞，且无疼痛等临床症状，可不予手术治疗，采用保守综合治疗（中西药物、冲击波ESW、强磁场、短波等）；左侧股骨头已经形成巨大低密度区，软骨下骨下方形成裂隙，股骨头前方、顶部后方均已形成空洞，假以时日塌陷不可避免，故植骨手术是最佳选择。

股骨头坏死植骨有多种方案可供选择，如带血管蒂/肌蒂的骨移植（髂骨瓣、大转子骨瓣、吻合血管的腓骨），粗通道微创植骨等。选择具体的方法不仅要考虑手术方式的优点，还要考虑其本身的创伤、对死骨区的处理难易程度、卧床时间、康复质量、对未来可能关节置换的影响等。本例左侧股骨头关节面尚规整，坏死区面积大，多个囊性变位置分散，我们选择了微创、不带血管的骨移植。

术后x光片如下：

左侧股骨头白色箭头所指即为植骨区。

术后一年的核磁共振：

术后一年复查核磁共振，左侧股骨头原来的大面积骨髓水肿区明显缩小，水肿减轻，关节积液量也有所减少，右侧股骨头坏死区更加局限，仍然没有症状。

术后2年的x光片如下：

植骨区骨密度均匀增高，关节间隙正常，右侧股骨头依旧完好。

术后2年的MRI检查：

右侧股骨头坏死处于静止状态，左侧也有所改观，至少没有任何的加重。

送给患友

股骨头坏死的治疗方案取决于病情，而不是医、患的心情；

别人的股骨头坏死治疗经验仅供参考，比葫芦画瓢可能会误入歧途；

没有一个人想手术，如果手术能提高治愈可能性，就没有必要等着换关节；

不是所有的股骨头都需要开刀，也不是所有的保守方法适用于所有情况，如果一种方法能治愈全部病情，那只能是——实事求是；

股骨头坏死需要长期、定期复查，以了解病情发展态势，更好地选择应对方案；

越能坚持长久的股骨头坏死越可靠，1~2年只是一个小目标，5年一个大目标，能坚持10年以上的股骨头，再来10年可能也无妨。

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