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从新冠疫情暴发至今，已过去一年半的时间。5月底至6月，全球疫情稍有缓和。但7月开始，全球疫情又呈上升趋势。新增确诊病例主要来自美洲和西太平洋地区，其中，美国是新增确诊病例最多的国家，德尔塔变种病毒正在成为许多国家的主要流行毒株。 该毒株有一些新的特点，它对身体的适应力增强，传播速度比较快，病毒的载量比较高，治疗时间比较长，也比较容易发展成为重症。因此，包括美国在内的很多国家重症监护室（ICU）人数暴增，人满为患。 据数据统计，美国的每10万人口ICU床位数达到34张，世界第一。我国每10万人拥有的ICU床位数约3.6张，不仅远低于美国，比起英国6.6张，日本7.3张等也低了不少。当然，有人会说新冠疫情比较特殊，现在疫情需要那么多ICU床位，一旦没有疫情，还需要那么多ICU床位吗？ 据山东省立医院内科ICU副主任任宏生2019年在美国的研修经历描述，美国纽约州立大学(state university of New York, SUNY)名下的上州医科大学附属医院(upstate medical university hospital)为综合性医院，还是地区性医疗中心，包括创伤中心、神经中心、肿瘤中心、烧伤中心等，全院共有500张床位，其ICU病房分布于三个楼层，床位92 张，占比18.4%。 我国重症医学科建设与管理指南（2020版）中对于ICU的设置有如下床位数要求，三级综合医院重症医学科的ICU病床数不少于医院病床总数的5%，二级综合医院重症医学科的ICU病床数不少于医院病床总数的2%。就算是2009年版的文件中，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%。 国家重症医学专业质控中心主任邱海波在解读最新出炉的《2019年国家医疗服务与质量安全报告》时介绍，过去十年，我国设置重症医学科的医院由1000多家增加到4000多家。河南省人民医院常小婉等人发表的《河南省县级综合医院ICU现状调查》看，河南省93家县级综合医院开放ICU床位2189张，占总床位2.61%，达标率63.44%。 如果再看床位使用率，管理指南的要求是ICU的床位使用率以75%为宜。全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。尽量每天至少保留一张空床以备应急使用。郑州大学附属第一医院冯娅婷发表的《河南省三级甲等医院ICU护理人力资源配置对护理质量和患者结局的影响》一文中，提到河南20所三甲医院开放ICU床位1101张，床位使用率84.59%，其中有7家医院使用率超过97%。 因此，无论从床位达标率和使用率的情况看，目前多数公立医院的ICU床位数偏少，有空间可以增加。同时，在目前DRG/DIP医保支付背景下，扩大医院救治重症规模，也是医院发展的一种思路。 就像网络留言评价ICU： 上联：重症抢救尽显医务人员英雄本色 下联：特别照护只是各种服务收费太贵 横批：不贵不行 我们先看看美国手术情况，目前日间手术占总手术量可以达到80%，像骨科换关节的手术，国内平均需要住院1周左右，而美国可以做到上午手术，晚上回家。因此，美国平均住院日只有4天不到。北京大学第三医院的平均住院日也快接近4天，相信和DRG很早在这家医院试点有关。 随着医保支付改革的进行，对于医院成本管理要求越来越高，降低平均住院日对于降低病组成本有较大的作用，因此从海外的情况看，很多国家的医疗机构随着DRG的推行，床位总数是逐年降低的，而ICU的床位数却逐年上升。 “ICU今后应该是综合医院或者大型医院里最大的科室。”中日友好医院呼吸与危重症医学科主任詹庆元说，“将来彻底实行分级诊疗后，大医院靠什么活？一个是疑难杂症，一个是重症，然后还有大手术。” 不过对于ICU的建设，至少有三个瓶颈： 1、什么样的患者该进ICU 有种说法是进了ICU，就是进了鬼门关。而管理指南提出收治患者的要求如下： （一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能障碍或衰竭，经过严密监护和加强诊疗短期内可能得到恢复的患者。 （二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效诊疗可能减少死亡风险的患者。 （三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和诊疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）重大突发公共卫生事件的重症患者。 （五）其他适合在重症医学科进行监护和诊疗的患者。 慢性消耗性疾病、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 同样，在三级医院评审中，重症医学专业医疗质量控制指标（2015）版，对于ICU患者预计病死率、ICU患者标化病死指数、转出ICU后48h重返率等指标有考核要求。因此，选择合适的患者一定是个主要问题。 在欧美国家，长期加强监护医院（LTACH）或护理中心（Nursing Home）是慢性重症病人的主要收容处。这样的分割一方面杜绝了因长期滞留ICU而占用急性重症患者的医疗资源；另一方面这类医疗机构医生人数很少，多以护士为主，所以费用较低，有利于降低医疗保险负担。 2、怎么激励医务人员来ICU？ 在美国，ICU的医护人员配比要高于其他病区，一个病人平均有1名大夫和3名护士照看。还有配套的团队成员，包括：配有专业的临床药剂师、呼吸治疗师、血液净化专职护士、心肺复苏团队、静脉置管小组、营养师、康复师、配送人员、社会工作者、病例管理者等，专职人员干专职工作。 作为美国ICU的主治医生，没有晋级的工作压力，不要去申请课题、发表论文，不用去追求晋级而分心，只有完成相应的临床诊治工作，才能得到相应的地位和收入。 在接下来的DRG/DIP试点过程中，医院管理者要分析哪些科室盈利，哪些科室亏损，在不影响公立医院定位同时，调整科室、医务人员分布，尤其是增加病组权重/分值高的ICU设置，向ICU输送各种人才，这样也可以保证医务人员的工作积极性。同时，还能满足三级医院评审要求。 3、医院投资向重症医学倾斜 罗默法则揭示了医疗资源供给可创造需求，供方的引导易形成对资源的过度利用。即人均医疗机构床位数每增加1个，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%。所以对于付钱的医保部门来说，最头疼的就是医院床位增加。 不过，我刚才已经提到全球的床位数因为DRG而不断减少，因此2022年或许就是中国公立医院一个转折年，总体床位数量达到一个峰值，接下来随着医保付费制度改革扩面，那么很多医疗机构会主动精简床位数量。 如果医疗机构仍考虑收入的问题，那么把投资往重症医学倾斜或许是一个好的思路。就拿之前提到的纽约那家医疗机构来说，18%的ICU床位占比，如果我们三级医院2000张床位来说，意味着360张ICU床位，大家马上就明白这些床位带来的收入如何。 随着国家对大型设备的采购和考核要求越来越高，对检查检验阳性率的考核越来越重视，那么发展重症医学比治疗普通疾病更符合国家对于三级公立医院绩效考核的要求。 另一方面，ICU是美国新技术创新的基础和平台，很多企业愿意在这个领域进行投资的。因为这一领域的高投入，都可以从高消费中赚回来。ICU的投入产出比相较于其他治疗领域更好，那么获得银行的信贷也更容易。 目前的疫情何时能结束，讨论这个可能还为时过早。然而生活还要继续，随着医疗改革的推进，医保支付推动的医院成本管理、预算管理等，都会让公立医院重新思考发展策略。在众多临床科室中，发展和投资重症医学科正当时。 想了解更多DRG给医院带来的管理影响，请来电洽谈培训合作。
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