升陷汤、四逆散治疗头晕医案

患者，女性，65岁，反复头晕3年，加重伴失眠2个月就诊。

3年前出现眩晕，开始发作的时候以天旋地转，恶心呕吐为主，转向左侧明显，持续时间5s左右，在当地及南宁治疗诊断为耳石症，经过手法复位，改善内耳循化等治疗后症状好转，但头晕持续存在，做核磁提示腔隙性脑梗塞，与抗血小板、降脂稳斑治疗，症状改善不明显，持续的焦虑，担心头晕的发作，诊断为精神相关性头晕，服用度洛西汀，佑左匹克隆等抗焦虑，改善睡眠质量，好转一段时间，2个月前，头晕又作，没有恶心呕吐，没有天旋地转，伴有失眠，难以入睡，经南宁的患者介绍来钦就诊。

头晕，持续存在，晕沉感为主，疲劳乏力（肌力正常），恶心欲吐，失眠，难以入睡，心烦，口干口苦，气短，舌淡苔白，脉弦细。

六经辨证:少阳太阴合病，中气下陷。

辨方证:升陷汤、四逆散、苓桂术甘汤加龙牡。

生黄芪30g， 知母10g， 柴胡10g， 桔梗6g， 升麻6g，枳壳10g，白芍10g，炙甘草6g，肉桂10g，茯苓20g，白术15g，姜半夏30g，生龙骨45g，生牡蛎45g，7剂。

暂时不停抗焦虑药物，睡前西药，可以慢慢减少。

二诊:头晕，稍微改善，气短好转，口干口苦轻，吃东西好转，无呕吐，失眠改善不明显，头闷涨，舌淡苔白浊，腻，脉沉细。

守上方去半夏，加泽泻24g，龙骨60g，牡蛎60g，7剂。

三诊:乏力，气短，好转，头晕减轻，口干口苦，失眠，难以入睡，心烦，大便干，舌红苔白，脉沉细。

柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤，先服用中药，如果能入睡，停用睡眠药。

四诊:不用睡眠药能够入睡3-4小时，晨起运动慢走头晕发作不明显，尚可接受，口干口苦比较轻微，大便基本每天一次，早晨乏力气短，早晨服用补中益气丸，中午，晚上服用汤剂，后续予小柴胡汤，苓桂术甘汤，茯苓饮，四君子汤，等调理与2月，今天打电话给她头晕基本没有再犯，睡眠基本回复4-5小时，她自己觉得比较满意。

眩晕/头晕一证，诊断复杂，涉及的科室比较多，每个不同的科室诊断这个疾病，都会看到自己的一面，又是最容易误诊的一个病，骨科，针灸，康复诊断颈性眩晕，简直是滥用了，其实1%的几率不到，以前的椎基底动脉供血不足也是一个滥用的诊断，作为一个医院的医生，一定要明确疾病的诊断，我们中医辨证不用西医的诊断来辨证，但你不能误诊恶性晕眩的诊断，后循环缺血的脑干急性梗死/小脑梗死会对患者有生命危险，不能不判断出来。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》:

组成：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，升麻一钱，桔梗一钱五分。

主治：胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，危在顷刻。

与补中益气有异曲同工之妙。

大气下陷，不能升清降浊，清阳不升，浊阴不降，患者疲劳乏力，反复头晕，脉细无力，

先用升陷汤升而举之，苓桂术甘汤，温化水饮，半夏降逆止呕，龙骨牡蛎，重镇安神，同时引浊阴下降，龙骨牡蛎呢，因为患者失眠，又有这个证，有时我会根据症状斟酌加45-120克，特别是一些顽固性失眠，但也不是说，失眠就用龙骨牡蛎。

一诊建立了点患者的信心，稍微好转，经过几年的治疗，特别是抗焦虑药物的治疗，患者更加是昏昏沉沉，一不吃西药，躯体化症状更加明显而难受，这时西药抗焦虑抑郁药不能马上停掉，要让身体有个接受的过程，二诊继续有效的时候，这时要帮患者建立良好的生活习惯，及心理的疏导，调摄，年龄大了后，正确面对疾病，面对生老病死，暂时改变不了，尝试着与疾病和解，与疾病共处，这个过程有点难，我发现大家都想去对抗，都想去尽快解决，这并没有错，而是在没有解决之前，又焦虑抑郁了，病不可怕，心病才是真的难，所以这个时期，我会慢慢让患者回归生活方式，要求她开始记录，每天的感受，从慢慢走不出去迈不开步，一天一天增加从200米，500米，1000米，每天记录下来，看着这个记录，同时写疾病治疗的感受，慢慢回归自己的生活方式。

眩晕/头晕合并精神症状的时候，不好治疗，其实，任何病，合并焦虑/抑郁/强迫等症状时，都是一个比较长的过程，可能是治疗的太多这类病人了，很是心疼，也许，这个世界，太难了，每个人都太不容易，无论如何，都希望每个人都能看清生活/疾病本质，能够内心的觉醒。