Hoffa骨折属于关节内骨折,涉及到负重关节面,精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位线关系非常重要,大多数需手术切开复位内固定治疗,但手术固定方法仍存在争议。今天早读为大家带来Hoffa骨折的诊断与治疗详解,值得大家学习参考! 一、命名
二、分型 1 OTA-AO分型 Hoffa骨折按股骨远端骨折的AO分型为B3型: 2 Letenneur分型 Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型: Ⅰ型:累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折。
Ⅱ型:与后髁基底部(后髁切线)平行, 又细分a、b、c三个亚型。
Ⅲ型:股骨后髁斜行骨折。
三、损伤机制 1 高能量损伤 Hoffa骨折多为高能量损伤,青壮年多见。损伤机制多为膝关节屈曲时,轴向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝内翻或外翻情况下紧急制动,自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁,同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台,使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力,从而导致Hoffa骨折。常见于车祸伤(尤其摩托车交通事故,占80.5%)、高处坠落伤占9.1%[Nork SE, 2005]。 交通伤
外侧Hoffa骨折多见
内侧Hoffa骨折
当高能量暴力作用于股骨远端时,由于股骨远端存在外翻角的解剖特点,往往首先作用于外侧髁,因此,外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。 2 低能量损伤 骨质疏松患者,在摔倒等低能量损伤时,也可能发生Hoffa骨折。 3 医源性损伤 医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带,则有导致Hoffa骨折的潜在危险。 四、临床诊断 1 症状与体征 膝关节肿、痛、活动受限;浮髌试验阳性;可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。 2 影像诊断 部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断,漏诊率较高。需要CT或MRI检查,并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。 膝关节正位、侧位和斜位片X线检查
矢状位CT扫描是诊断Hoffa骨折的金标准,骨折块向近侧、向后侧移位。
MRI检查不但可发现隐匿性骨折,还有助于明确是否合并韧带和半月板损伤。 五、治疗 1 治疗原则 非手术治疗概况
手术治疗原则及要点 由于该关节内骨折在屈膝位时是主要的承重部分,且剪力大,因此,不论有无移位,现在大多数医生倾向手术治疗。 解剖复位与微创的平衡:
骨与软组织并重:
(Hoffa合并PCL损伤一期修复) 坚强内固定与关节软骨保护:
(AO内固定原则第三版)
2 入路 外侧髁Hoffa骨折 前外侧入路
Gerdy结节截骨入路
后外侧入路
改良后外侧入路
内侧髁Hoffa骨折 髌旁内侧入路
股内侧肌下入路
单侧双髁Hoffa骨折 股骨远端前外侧入路+股内侧肌下入路 Swashbuckler入路
3 复位 劈裂骨折块的复位
塌陷骨折块的复位 4 固定 前言
常见固定方式 螺钉固定 螺钉种类
1.Benirschke等人(1993)建议使用3.5mm皮质骨螺钉固定; 2.Liebergall (2000)等人建议用直径6.5mm的松质骨螺钉; 3.Becker等人(2000)用3.5mm、4.5mm的皮钉与6.5mm松钉比较研究发现,这三种钉的固定强度没有显著差异。 4.Mize 等人(2001)认为克氏针及可吸收钉的强度不够,建议用4.0mm松质骨螺钉或其它相似螺钉; 5.Westmoreland(2002)研究发现小直径螺钉(3.5mm)的抗拔出力量与大直径螺钉相当。 6.Jarit GJ(2006)建议关节内骨折用小直径(3.5mm)的皮钉代替大直径的松钉。
结果发现:
螺钉方向
选择PA还是AP置钉,还需考虑如下几个问题:
Buttress理念 由于Hoffa骨折存在较大垂直剪力,单纯螺钉固定失败病例报道较多。 垂直剪力—单纯螺钉固定易导致骨折移位、固定失败: Buttress固定理念 钢板-螺钉固定 在诸多螺钉固定失败的经验教训及在Buttress支理念支持下,各种拉力螺钉+钢板的组合应用均有报道,但总体以小直径拉力螺钉+小钢板支持或保护固定(后方/侧方)为主流趋势: 单纯后方Buttress钢板固定 后内侧单纯钢板螺钉直接Buttress固定 侧方支持/中和钢板 小直径拉力螺钉+外侧“L”形支持钢板 后方Buttress钢板固定 后方Buttress钢板文献支持 大直径拉力螺钉+重建板后内侧Buttress 无头加压螺钉(PA/AP)+重建板后内侧Buttress 后方+侧方双钢板固定 小直径拉力螺钉+1/3管型钢板(扭转)后外侧Buttress+外侧LCP中和钢板 小直径拉力螺钉+侧方支持钢板+后方Buttress重建钢板 小直径拉力螺钉+LCP侧方支持钢板+后方Buttress钢板 分型固定研究 Letenneur 分型 Letenneur I型
结果发现,固定强度:钢板固定组(后方或侧方)总体的轴向强度高于单纯螺钉固定组;侧方中和板组能提供最大的固定强度、后方buttress钢板组次之;而螺钉组,PA组明显强于AP组。 Letenneur II型
Letenneur III型
各种固定方式的强度对比
六、术后处理
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