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叶氏说:“脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴阴土，得阳始运，阳明胃土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润，仲景急下存阴，治在胃也;东垣大升阳气，治在脾也”(《临证指南医案》)， 这段话简 明扼要地说明了脾和胃不同的功能特点，也是临床应用通降阳明法的根据。 导致胃气失降的原因， 风邪引起的相当于《伤寒论》所说的少阳中风证;寒邪引起的，相当于《伤寒论》第3条所说的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒"; 也有痰饮阻滞，心下不运者: 有胃气虚寒者; 有湿邪内聚或者湿热阻滞者: 还肝气横逆或热邪壅滞都引起者。 反过来，阳明失降又可以导致 肺气失宣， 心火不能下济以至于喘咳、胸痹、心悸、水气凌心等病证。 叶氏通降阳明法 主要选用二陈汤、积术丸、外台茯苓饮、小半夏汤、大半夏汤等， 根据胃气虚弱、虚寒、痰饮阻滞以及湿热内聚等不同的情况，进行加减化裁。 另外，由于胃腑有喜湿恶燥以及胃气失和易于导致肝气克乘的基本特点，在具体用药时，还应该注意 “甘濡润”以使“胃气下行”(《临证指南医案》) 和 “清养胃阴，必先治肝阳之扰，故取甘酸化阴之法”(《眉寿堂方案选存》) 的要求。 案例 通降阳明法 1.脉沉弦，脘胀噫气，口燥不寐。宜和肝胃。 川黄连 茯苓 枳实 淡干姜 半夏 橘白 (《未刻本叶氏医案》) [评析]叶氏说:“脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴之土，得阳始运，阳明胃土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润。”这是因为脾脏属阴，胃腑属阳。五脏以藏精气、主运化水谷为用，所以喜升喜燥，不欲湿阻;六腑以受纳传输水谷为用，所以喜降恶燥。胃气失降的主要症状是胃脘胀满滞留感以及疼痛、嗳气、呕恶等气逆表现。通降阳明法是叶氏治疗胃腑实证或者虚实并存疾患的主要方法。 本案脉弦为痰湿，沉为气滞，痰湿阻滞则胃气不降而脘胀噫气，痰湿郁滞则津液不能上潮而口燥，心火不能下降则不寐。本案既然以脘胀为主要症状，而脘胀又是由于痰湿阻滞于胃脘所致，所以用辛开苦降法化湿散结，方以二陈汤减甘草、加枳实以降气，加黄连苦降清热，干姜辛开散结。 2.胃逆不降，食下呕恶。 吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜 (《未刻本叶氏医案》) [评析]本案与上案病机相似。上案以脘胀为主， 痰湿为患，故以干姜辛开化湿。本案以呕恶为主，兼有肝气冲逆，故以吴茱萸平肝降逆。《本草衍义》:“吴茱萸下气最速。” 3.痰阻于中，阳明不宣。 半夏片 白蜜 茯苓 生姜汁 (《未刻本叶氏医案》) [评析]本案为胃腑津液亏耗而痍浊中阻，当有呕逆、大便干结证候。本方用大半夏汤化裁，大半夏汤本来治疗呕吐，本案不呕，故去补益胃气的人参，以半夏化痰宽胸，白蜜润燥和胃，加茯苓通降胃气，生姜汁取其辛滑通结作用。 4.诊脉百至，左小涩结，右部弦大，缘高年中焦清阳已微，浊阴渐阻，致院中窒塞，日盛不能纳，下焦阴液枯槁，肠中气痹，溺少便涩。 虞花溪云:噎膈反胃，阴枯阳结为多，衰老之象，最难调理。诚情志偏胜，无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚，亦有是病，有形有象，即易为力矣。唯无形致伤，以有形之药饵施治，鲜有奏效。当以阴阳二气推求，在上为阳，在下为阴，通则流通，守则呆钝。古人成法，宜遵其言，居恒颐养，不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效: 大半夏汤加枳实、姜汁、川连。 (《三家医案合刻.叶天士医案》) [评析]噎膈病包括现代医学的食道癌、食道痉挛等。脉左小涩结，为津枯阴竭而浊阴内阻之象;右脉弦大，为胃气大虚而气逆不降之象。人身上为阳，下为阴，阴不升则噎膈反胃，阳不降则尿少便涩，天地滞塞则胃脘痞闷，生气日衰。大半夏汤出自(金匮要略)，由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴祜稿，故以人参补气益胃，白蜜润燥， 半夏降逆，加姜汁滑利通便。阴虚则偏于热，又以黄连苦降清热。 5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎膈。 旋覆花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连 (《未刻本叶氏医案》) (评析]本案为肝胃不和，心下痰饮阻滞，故治以苦辛通降法。旋覆花、代精石重坠沉降，旋覆花自肺而降，代赭石自肝而降，姜汁滑利通阳，半夏、茯苓和胃化饮，黄连苦降清肝。 6。脉弦滑，成饮内阻，左肢麻木，疟后致此，由伏温未净，升降之机失司，是以酿为浊邪耳。 生於术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓 (《未刻本叶氏医案》) [评析]脉弦滑为痰阻滞于胃脘，病起于疟后脾虚，痰湿不化，所以选用外台茯苓饮以通降阳明。疟属温热病，病后温热药物不宜，故去人参、生姜。方中白术化湿健脾，茯苓通降阳明，橘红化湿开胃，枳实理气降气，加半夏豁痰化湿，肢麻为风邪未尽，再加白蒺藜以透邪祛风。 7. 气逆呃忒，宜降肺胃。 茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋覆花 (《未刻本叶氏医案》) [评析]呃逆是因为胃腑痰饮壅滞，从而导致肺金气逆，故以外台茯芩饮去人参、生姜，再加半夏化痰宽胸，枇杷叶宣降肺气。 8. 陡然呕吐，继作头旋，身若溶溶如坐水中，是下焦空虚。人春气泄，厥阳直冒，不克交人阴中，乃虚候也。第病已-月，犹然脘闷不饥，食不甘味，阳明胃气受肝戕贼，困顿不能升降致此，且两和之: 旋覆花 代赭石 人参 白茯苓 广橘白 半夏 (《未刻本叶氏医案》) [评析]头晕目眩为肝阳厥逆，盖春季阳气升发，下元久虚，遂引动虚阳上越。脘痞不饥，胃气亦因之失降。本方为旋覆代赭汤合二陈汤，可知旋覆花、代赭石原为平肝降逆而设。 9.吞酸脘胀。 人参 制半夏 吴茱萸 枳实 茯苓 淡干姜 广橘皮 o川连 (《未刻本叶氏医案》) [评析]脘胀为饮停气滞，吞酸为肝郁伏热，故治以外台茯苓饮。生姜易干姜之辛热以化饮燥湿，人参益气，半夏、积实、茯苓、橘红通降胃气，化痰理气，再加黄连苦寒，吴茱萸苦辛热，合为左金丸以平肝制酸。 10.肝积攻逆，院痛肢冷。 吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子 (《(未刻本叶氏医案》) [评析]本案属于厥阴病，厥阴虽为阴经，但是包藏相火，其病则肝木克者脾土而下寒。足欧阴与心质阴同气相通而上热，故其病机为上热下寒，寒热错杂，用药亦必寒热并行，方能批隙导窾，得心应手。因此本方以川楝子清肝理气，吴茱萸降逆平肝，桂枝通络温经，青皮理气止痛，茯苓引阳入阴，麦芽升发胃气。 11.脘痛，脉弦。 吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子 (《未刻本叶氏医案》) [评析]本方与上方相似，两案互参可以看出，本案病机偏于郁热，上案病机偏于气滞。 12.治痰之标，宜理中焦。 枳半橘术丸 (《未刻本叶氏医案》) [评析]本方即《金匮要略》的积术汤加半夏、陈皮，一补一泻，化痰理气。叶氏善用经方，纵观现在存世的经方叶案，数量十分可观，而叶氏于经方运用达到了出神入化的境界，值得我们认真学习。 13. 脉弦，头旋恶心。 人参 浓枳实 川黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥 姜汁法丸。 (《未刻本叶氏医案》) [评析]本案与第2案均为呕恶， 故均有吴茱萸苦辛平肝降逆，但本案尚有眩晕症状，故又以石决明平肝潜阳，竹沥化痰清热。 选自叶天士医案评析...孙曼之 |
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