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颈椎病是中老年人群中的常见病和多发病，在中国30岁以上的人群中发病率为10%左右，其中神经根型发病率为58.5%，交感神经和椎动脉型占33.7%，脊髓型占7.8%。随着计算机的普及以及各种久坐的工作较为普遍而发病，导致发病年龄日趋年轻化。颈椎病已经成为一种职业病。在颈椎病中头晕为其中一个主要的症状，可见于椎动脉型颈椎病及交感神经型颈椎病，随着对颈椎病的发病机制认识深入，中药内治逐渐被广大临床医生重视，笔者应用中医药治疗颈椎病引起的眩晕能更有效的缓解临床症状。 目前颈椎病公认学说有颈交感神经刺激学说、椎-基底动脉供血不足学说、体液因子学说以及本体感受器学说等，强调神经调节、微循环、体液平衡在颈椎病发病机制中的不同地位。对于颈椎病的中医药治疗认识，从历代文献研究中，更多强调脏腑辨证论治，多从外感、内伤、瘀阻、亏虚论治，表现为外感邪气、外伤劳损、经络气血不通、痰湿阻络、脏腑气血亏虚，而鲜有从六经论治。 而《伤寒论》是方书之祖，药简力专，配伍精当，强调有是证，用是方。应用经方治疗需要重视辨证，其疗效才能达到预期疗效，根据临床所见的颈性眩晕大致可分为半表半里证、水饮内停证、里虚证，但各证根据不同的症状表现所选择的方剂也不相同，包括小柴胡汤、苓桂术甘汤、真武汤、小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等，合理应用经方才能起到化腐朽为神奇的临床疗效。 半表半里证 （小柴胡汤证） 少阳主枢，枢者，枢纽也。主表里内外、气血津液上下之枢纽。少阳枢机不利，则气血津液输布失司，筋脉失于濡养。《灵枢·本脏论》：“筋脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节者”。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕，或渴，或心下悸，小便不利或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之”。有是证，用是方，“颈项强、目眩”是其辨证要点，同时头晕，头沉，目干，口干，胸胁满闷不舒，恶心欲吐，脉弦是其辅助诊断指标，临床此种颈椎病产生眩晕较为多见，用之效果产生迅速，如能坚持治疗，预后较佳。颈项强直者，加以葛根；营卫不和者，桂枝加葛根汤；营阴不足者，芍药甘草汤；阳气不振者，桂枝甘草汤。半表半里证从调理气机、和解表里论治调整微环境，调节神经功能。 水饮内停证 （苓桂术甘汤证、泽泻汤证、真武汤证） 饮邪为患，饮邪能内困脾胃，上凌心肺，泛溢肌肤。饮为阴邪，困阻清阳，清阳不升则为眩，痰浊一成，阻滞经络，清阳不升，清空之窍失其所养，则见头晕目眩。在临床中，更多重视痰、火、瘀、虚、气的致病因素，而忽略饮邪为眩的独特特点。从饮邪论治颈性眩晕有确切的疗效，也需掌握水饮内停的辨证要点：形体肥胖、心中悸、苔白滑或厚腻、合并心肺肾基础疾病者。主要方剂包括苓桂术甘汤证、泽泻汤证、真武汤证等证。 苓桂术甘汤证：“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者……苓桂术甘汤主之”。此种病型患者多伴有心悸、心慌，体位变化时症状明显；泽泻汤证：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，泽泻汤所治疗的眩晕病症多伴头部苦于沉重，如物包裹，运动汗出后症状可减；真武汤：对于真武汤症多为水湿泛滥，寒邪明显，《伤寒论》中对于其眩晕症状也有记载“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，阵阵欲辟地，真武汤主之”，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，真武汤主之”。此证眩晕主要特点为身体较重，寒象明显，四肢不温，甚者存在畏寒症状，主要由于素体虚寒，或者感受寒邪、水湿泛滥，寒湿之气上冲而引起症状。以上是临床常见的症状，若有水湿证眩晕兼见心腹跳痛或脐下悸动可改用苓桂枣甘汤，《伤寒论》：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”，若兼见小便不利，口不渴，心悸，予茯苓甘草汤。“伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者茯苓甘草汤主之”，“厥而心下悸者，茯苓甘草汤”。 里虚证 （小建中汤证、黄芪建中汤、吴茱萸汤证） 患者平素多伴有少气乏力，及腹痛、腹胀等消化功能不足症，方剂主要为小建中汤及黄芪建中汤。《伤寒论》对于此类病症记载如下：“伤寒阳脉涩，阴脉弦者，法当腹中急痛，先予小建中汤，不差者予小柴胡汤”。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小柴胡汤主之”。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽喉干燥者，小建中汤主之”。“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之”。此方主要治疗颈椎病伴有中气不足，气血亏虚证的患者，可见眩晕、心悸、腹痛、面色胱白、乏力等临床表现。临床上应用时要注意气血的调护，如表虚怕冷、恶风、少气症状明显者选择应用黄芪建中汤。里寒明显的患者多伴有恶心、呕吐、头痛症状，发作时较剧烈，不能饮食，“食谷欲呕，属阳明，吴茱萸汤主之，得汤反剧者属上焦”。“少阴病，头痛，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。此方适用于里寒症明显，病情时有吐涎沫者。 里虚证多见于中老年颈椎病患者，多伴关节退行性病变和心脑功能减退，椎基底动脉供血不足所致眩晕。以脾肾二脏为特点，脾不足，以小建中汤和黄芪建中汤为特点；肾不足，寒从中生，从真武汤和吴茱萸汤论治。 典型病例 患者某，女，41岁，于2015年6月5日主因眩晕、恶心、视物旋转5d入院治疗，患者1周前因胆结石于南开医院行手术治疗，手术顺利完成，安返病房，5d前晨起突然出现眩晕、恶心、视物旋转，体位变化时症状明显，查颅脑MR：未见明显异常，查颈椎MR：C3/4，C4/5间盘突出，考虑患者为颈椎病引起的眩晕，予改善脑供血药物尼莫地平输液治疗，口服氟桂利嗪胶囊治疗后症状略好转，但仍反复发作，后为求进一步系统治疗，就诊于我科病房，入院症见：眩晕、恶心、时有视物旋转，偶有少量呕吐，呕吐物为清水样胃内容物，体位变化时症状明显，四肢活动尚可，无其他不适，舌淡，苔薄白，脉弱。 根据患者舌苔脉象症状、体征检查以及既往病史初步诊断为颈椎病，中医辨证诊断为眩晕，中医证候：虚寒、水饮上冲引起的眩晕，治以温经散寒、平冲降逆，方剂选用吴茱萸汤合用苓桂术甘汤治疗。吴茱萸5g，党参15g，生姜18g，大枣4枚，茯苓20g，桂枝15g，白术10g，甘草10g。经治疗5剂汤药症状大减，效不更方，继用前方，遂予7剂痊愈。 结语 应用经方治疗颈椎病眩晕效果好，见效快，但首先是辨证准确，只有准确的辨证才是临床发挥疗效的基础与保障，临床上应用经方辨证论治多采用六经八纲辨证，在辨证准确的基础上然后确定所属方证，潜方用药方能得到较好的临床疗效。颈椎病眩晕多为半表半里证、水饮内停证及里虚证，半表半里证为小柴胡汤的加减，水饮内停证为苓桂术甘汤、真武汤、泽泻汤等症，里虚证为小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等症，运用经方诊断和治疗颈椎病眩晕，大体上是围绕上述内容和方药，用经方必须明确有关方药的组成，功效和整个方的主攻方向和兼治及各个症状产生的原因，对患者的病症有个比较明确的诊断，病机清楚，然后才能选方用药。另外就是有些方药用量比例要了解，尊重原方配伍比例方可事半功倍。 版权声明 · 本文摘自《中华中医药杂志》2017年1月第32卷第1期，作者贾峻，沙明波。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。 |
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