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原创NO.152/理赔纠纷案例 本期是大于测评理赔争议案例系列的第7篇。本期的特点在于投保人未如实履行健康告知，带病投保，2年后患病申请赔付时被拒，用“不可抗辩条款”上诉法院。一审投保人败诉，二审改判投保人胜诉，保司不服申请再审，最终高院判决拒赔有效。一波三折的判决，值得关注参考。 案例来源：(2014)芗民初字第4110号、（2015）漳民终字、（2017）闽民再272号 投保人：林某 被保险人：中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司 销售产品：主险为平安智胜人生终身寿险(万能型)，基本保险金额15万元，附加长险智胜重疾险基本保险金额10万元，附加一年期短险有：无忧意外险，基本保险金额10万元；无忧医疗B险，基本保险金额1万元；附加残疾险，基本保险金额10万元。 再审申请人：中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司 被申请人：投保人林X 案件经过 1、购买 2011年10月31日，林XX的配偶林津X以林X为被保险人向平安寿险漳州公司投保人身保险，保险合同号码为P130000006352604。投保主险为平安智胜人生终身寿险(万能型)，基本保险金额15万元，附加长险智胜重疾险基本保险金额10万元，附加一年期短险有：无忧意外险，基本保险金额10万元；无忧医疗B险，基本保险金额1万元；附加残疾险，基本保险金额10万元。 合同约定，生存保险金受益人林X100%，身故保险金受益人林X1**%。 合同成立及生效日为2011年10月31日。 林X与林津X在人身保险投保书上健康告知询问事项均勾选“否”。 另，林X与林津X并在投保确认书签名确认：本人确认公司及代理人已提供本人所投保产品的条款、并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书己认真阅读、理解并同意遵守。 然而，在3个月前，2011年7月19日至2011年7月30日，林X就就已经患病在在厦门市第三医院住院治疗。住院病历记载：林X原于入院前6月因“腰背部酸痛约3年”求诊于长泰县医院，行腰椎CT检查提示“腰5椎体占位”，遂求诊于厦门市第三医院。 入院诊断及出院诊断为：1、盆腔恶性肿瘤①软组织肉瘤②骨肉瘤 2、腰5椎体侵犯；3、右肱骨骨折术后；4、××病毒携带者。进行抗肿瘤、提高免疫力等处理。出院医嘱及告知建议上级医院手术治疗。2011年8月4日至9月5日，林X在南方医科大学第三附属医院住院治疗，进行“腹膜后肿瘤切除＋氩氦刀冷冻消融术”，出院诊断为腹膜后肿瘤等。 2、出险 2013年7月3日至30日，林X因“腹膜后肿瘤术后2年，腹胀2月”再次在南方医科大学第三附属医院住院治疗。入院诊断：腹膜后肿瘤术后复发。出院诊断：腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤。出院医嘱21天后返院化疗等。2013年8月19日至24日，林X返院化疗。出院诊断：腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤。此后，林X多次返院化疗。 3、理赔 2014年2月20日，林X向平安寿险漳州公司提出理赔申请。平安寿险漳州公司于2014年3月5日作出理赔决定，以被保人投保前存在有严重影响承保决定的健康状况，而投保人在投保时未告知，解除与林X签订的P130000006352604号保险合同，并拒绝给付《智胜重疾》保险金。 争议 投保人林某主要观点 1、《保险法》第十六条规定的二年期间，自合同成立即起算，且无中止中断期间规定。投保人连续缴交三年保险费用，这是事实。 2、双方签订的《平安智胜人生终身寿险(万能型)条款》第7.2条约定：“自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同;发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。该合同约定的2年期间属于合同履行期(即计算自合同成立到一方当事人提出解除合同时是否满二年的期间)，并不是指合同成立到发生保险事故时的期间。对于该“2年期间”保险人并未进行释义，且该期间没有明确法律规定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险合同中“2年期间”合同双方当事人有争议，且无法律明确规定、无法按通常理解予以解释，依法应作出不利于提供格式条款一方当事人。 3、平安人寿保险未将《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.4条的免责内容纳入到保险合同中相关的“责任免除”条款里，也并未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意该条款的提示，没有证据证明保险人对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故该条款依法不产生效力，该免责事由无效。 保司平安人寿认为： 1、保险的设立本意是为了对未知风险的转嫁和防患。如果对己知事实的责任承担，将不存在风险的概念，保险业将无从生存，更无存在的意义。本案被保险人林X在投保前就于2011年8月24日被确诊为腹膜后肿瘤，该疾病并非投保后被初次诊断的疾病。为此，即使本案合同不得解除，但本案的事故不属于保险责任事故范围之内，支付重大疾病保险金缺乏依据。 2、《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案合同也约定：投保人或被保险人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或降低基本保险金额的，保险人有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 3、投保人引用的中华人民共和国保险法》（下称《保险法》）第十六条第三款规定:“超过二年不得解除合同”，理解与适用错误，违背立法本意。根据《保险法》第二十六条规定：“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”如保险事故发生于投保后两年内，那受益人完全可以在五年时效内，一直拖延至投保二年后再申请理赔。本案投保人主张投保后再次被确诊的事故发生时间为:2013年7月22日。自2011年10月31投保时，至本案事故发生的时间2013年7月22日，未超过二年后豁免期限，保险人当然具有解除权。 判决 本案的上诉判决可谓是一波三折。 第一回合：一判投保人诉讼被驳回，拒赔有效 法院认为投保人在投保时故意隐瞒被林X患腹膜后肿瘤并进行手术的事实，违反了上述如实告知义务，平安寿险漳州公司依法享有合同解除合同的权利。林X因腹膜后肿瘤术后复发，腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤分别于2013年7月3日至2013年7月30日，2013年8月19日至2013年8月24日在南方医科大学第三附属医院住院治疗，本案合同于2011年10月31日成立并生效，即保险事故在合同成立的二年内就已发生，故不适用于《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定。综上，林X违反上述如实告知义务，且保险事故在合同成立的二年内就已发生，林X主张平安寿险漳州公司不得解除合同，于法无据，不予支持。一审法院判决：驳回林X的诉讼请求。 第二回合：二审判决投保人胜诉，平安赔偿10万元 林X不服一审判决，上诉请求撤销一审判决。 二审法院认为《中华人民共和国保险》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 虽然本案确实存在投保人就保险人有关情况的询问未如实告知的情形，但因本案从保险合同成立的2011年10月31日到2014年3月5日平安寿险漳州公司提出解除保险合同，时间已超过二年，依照上述《中华人民共和国保险》第十六条第三款的规定，平安寿险漳州公司不得解除合同，对已经发生的保险事故，平安寿险漳州公司还应当承担给付保险金的责任。一审认定事实清楚，但适用法律错误导致判决错误，应撤销改判，判决平安寿险漳州公司承担赔偿责任，给付保险理赔金10万元。 第三回合：平安人寿申请再审，最终逆转维持拒赔 平安人寿不服不服漳州市中级人民法院（2015）漳民终字第269号民事判决，向福建省高级人民法院申请再审。 福建省高级人民法院再审认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中，林X2011年7至9月住院治疗后先后被诊断为盆腔恶性肿瘤、腹膜后肿瘤，2011年10月31日林少红、林津X投保时，就保险人有关健康情况的询问未如实告知上述事实，2013年8月林X因腹膜后肿瘤术后复发返院治疗，之后林X于2014年2月20日向平安寿险漳州公司提出理赔申请，平安寿险漳州公司于2014年3月5日作出《理赔决定通知书》拒付保险金并解除保险合同。 依据上述事实，林X少红所患腹膜后肿瘤在投保前即已发生并经医院诊断，根据涉案《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.4条关于“被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们(保险人)给付保险金按照收到重大疾病保险金给付申请当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止”的约定，林X据以申请理赔的疾病并非投保后经医院诊断初次发生的重大疾病，不属涉案保险合同约定的保险责任范围内的事故，故平安寿险漳州公司关于其不用承担给付保险金责任的抗辩理由成立。 最终判决如下： 一、撤销福建省漳州市中级人民法院（2015）漳民终字第269号民事判决； 二、维持福建省漳州市芗城区人民法院(2014)芗民初字第4110号民事判决。（驳回投保人上诉请求，拒赔有效） 一、二审案件受理费各2300元，均由林X负担。 判决为终审判决。 总结 本案是比较典型的带病投保，投保人林某已经身患癌症住院治疗，出院仅3个月后就投保重疾险，并违反了如实告知义务。时隔两年再次病发住院，报案后平安拒赔。此案一波三折，一路讼至高院，最终法院还是判了投保人申请无效，理赔被拒。大鱼今年看多很多理赔的案例，说句公道话，无论是法院还是保险法中的很多条例，都是对投保人比较“友好”的，此案虽然最终结果是保司胜诉，但从这一波三折的细节来看，也足以看出法院对投保人的“亲和”。但无论如何，这个案例依然告诉了我们如实告知的重要性，买保险本身就是防范小概率事件，如果在投保时就心存侥幸不如实告知，那么保险也失去了其本身的意义了。       |
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