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王育群治疗肝病验案四则(1活血通腑利胆汤治愈急性病毒性肝炎高黄疸案、2活血化瘀为主治愈慢性病毒性肝炎案 、3肝硬化患者怀孕保胎案、4厚腻苔用补气之品化之案)

2021-08-20  柴桂苓

1活血通腑利胆汤治愈急性病毒性肝炎高黄疸案

于氏,男,28岁,1988年2月初诊。患者因 食用毛蚶,2月16日出现发热,恶心,呕吐,腹泻,乏力,胁肋疼痛,18日出现身目黄染,查ALT 802U/L, TBIL208 umol/L, 门诊拟“急性病毒性肝炎”收治入院。体检:神清,皮肤巩膜明显黄染,腹平软,肝上界第6肋间,肋下3cm, 剑突下4cm, 质充实,有触痛,脾肋下未及,移浊(-)。诊查: 白晴皮肤黄染,肋下可及痞块肿大,脉弦数,苔白腻,质偏红,辨证: 湿热瘀阻,肝胃不和,治法:清热活血,和胃解毒。处方: 制大黄30g,郁金30g,车前草30g,蒲公英30g,苦参30g,黄芩15g,银花9g,鸡内金30g,陈皮6g,半夏6g,茯苓12g,生甘草6g,并以丹参注射液、能量合剂静滴。 

二诊: 服药10日以后,患者发热、恶心、呕吐、腹泻消失,纳差、乏力改善,胁肋疼痛偶作,ALT 202U/L, TBIL168 umol/L, 患者症状、体征、肝功能改善,但黄疸消退较慢,故加重活血化瘀之力。辨证: 湿热渐尽,脉络瘀阻,治法: 活血化瘀,兼化湿热。处方: 制大黄30g,郁金30g,车前草30g,蒲公英30g,苦参30g,黄芩15g,鸡内金30g,丹参30g,赤芍30g,甘草6g。 

三诊: 服药30日后,症状,体征恢复正常,肝功能ALT34U/L,TBIL24umol/L,中药继予之。

按: 本病虽为急性病毒性肝炎,但黄疸较深,为湿热胶结入络,形成湿、热、瘀互结的局面,前贤论黄亦每每提及因瘀发黄,如程钟龄论黄疸病,认为“瘀血与积热熏蒸”,治疗上提出了“祛瘀生新而黄自褪”之说,《张氏医通》谓:''诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也”; 近贤关幼波亦指出“黄疸病为病在血脉,治黄需从治血着手”。虽以瘀象为主,而热毒仍然存在,湿热毒邪郁结则湿热益盛,湿热益盛则毒邪益觯,热助毒势,毒助热威,辅以清热解毒之味使之湿热易化,黄疸易退 

2活血化瘀为主治愈慢性病毒性肝炎案

崔氏,男,42岁,门诊号21234,1990年12月初诊。患者有肝炎病史6年,反复发作曾4次住院,16日就诊时,自觉肝区不适、乏力、纳差、嗳气、腹胀、齿衄、偏暗。体检: 皮肤巩膜无黄染,可触及肝脾肿大,苔薄黄腻,舌边有齿印瘀斑,脉弦。辨证: 感受疫疠之邪,肝郁不疏,邪久居体内,血脉不畅。治法: 疏肝活血,清热解毒,处方: 柴胡15g,枳壳15g,丹参30g,黄芩15g,牛膝15g,蛇舌草30g,虎杖30g,苏梗15g。

二诊: 1个月 后复诊,ALT由176U降至40U以下,自觉肝区不适偶作,余症消失。 

三诊: 3个月后复诊病情稳定,肝功能正常,无不适,原方加用淮牛膝15g,桑寄生30g,枸杞子15g,郁金30g,以标本兼治,驱邪外出。

四诊: 6个月后复查肝功能正常,HBsAg、HBeAg, HBV-DNA 均阴转,1年后随访病情稳定,肝功能正常,病毒指标持续阴转。

按: 肝为血脏,肝脏为病,多及血分,肝气失疏,血行不畅,留而为瘀,故宜早用活血之法。肝主气藏血,气血互为表里,气行则血行,瘀祛则气畅。王老喜用丹参,《本草纲目》称:“丹参,善治血分,祛滞生新,补血生血,功过归、地,调血敛靴、力堪芍药,逐瘀生新,性倍芎穷”,此即所谓“丹参一味,功同四物”也,在疾病的恢复期,培以补益肝肾,补其虚,攻其实,标本同治,虚实兼顾,补而不燥,使正气存内,邪不可干。 

3肝硬化患者怀孕保胎案

王氏,女,34岁,1994年8月初诊。主诉: 2年前首次发病,曾在华山医院住院治疗,肝功能正常出院,诊断为“乙型慢性病毒性肝炎、肝硬化脾肿大”。出院后病情时有反复,于1994年来我院门诊,届时患者自述乏力、齿衄、腰膝酸软、寐差、肝区不适,神清,皮肤巩膜轻度黄染,腹平软,肝上界第6肋间,肋下1. 5cm, 剑突下3. 5cm, 质中偏硬,脾肋下2cm, 质中,移浊(-)。诊查: 面色欠华,白晴黄染,腹部可触及癥积,脉细弦,苔薄白,舌淡胖,边有齿印。辨证: 脉络瘀阻,肝肾阴虚,兼有湿热,治法: 软坚活血,养阴清热。处方: 穿山甲12g,炙鳖甲15g,生牡蛎30g(先煎),茯苓15g,黄芩15g,连翘30g,鸡内金15g,生薏苡仁15g,枳壳15g,干垂盆草30g,鸡骨草30g。

复诊: 治疗半年后,患者肝功能稳定,患者为肝硬化病人,考虑其病情,希望她暂缓怀孕,待病情稳定以后再考虑,但由于避孕失败,不慎怀孕,患者又非常希望得子,故采取密切观察的情况下予保肝安胎治疗,治疗原则调整为健脾安胎,清热解毒。辨证: 气血不足,兼有热毒,治法: 健脾安胎,清热解毒,处方: 太子参15g,炒白术15g,生甘草3g,茯苓15g,黄芩15g,黄连3g,苏梗15g,桑寄生15g,杜仲12g,垂盆草30g,鸡骨草15g,苦参15g,姜半夏9g。患者服药10个月,生下健康男婴,且肝功能持续稳定,病毒指标阴转。

按: 由于病程已久且反复发作,肝脏持续受损而致纤维形成,脉络瘀阻,药用穿山甲、炙鳖甲为主药,炙鳖甲重用至30g,既可滋阴又可活血,《本草纲目》云可“下瘀血,破癥积”药理研究证实,鳖甲能抑制结缔组织增生,起到软化肝脾的作用,且有增加人体免疫功能的作用; 与丹参配伍养血活血,消瘀散结,有软坚活血之功,同时亦有养血滋阴之功,使血脉通畅,积块消除,气血平衡,阴阳调达。在复诊时因患者怀孕,孕胎须大量血液供应,脾统血,为气血生化之源,且产前宜清,患者又存在热毒之象,故治疗原则调整为健脾安胎,清热解毒,健脾安胎用平补之太子参、白术、茯苓益气而无燥热之嫌,黄芩、黄连、鸡骨草、垂盆草清热解毒,保肝抗病毒,安胎。慎用活血制剂,怀胎10个月,坚持服用,瓜熟蒂落,喜得贵子。

4厚腻苔用补气之品化之案

林氏,女,50岁,1998年3月初诊。患者有乙型病毒性肝炎病史5年,HBsAg(+),HBeAg(+), HbeAb(+), HBV-DNA(+),肝功能反复波动,时苦身疲、乏力、便不实、寐不宁等。患者曾在外院先后用中药治疗,多用疏肝、化湿、清热、解毒,如柴胡、黄芩、黄连、垂盆草、陈皮、姜半夏、薏苡仁等,病情未减,苔厚腻始终未化,来本院就诊时,诸症如前。诊查: 脉细弦,苔厚腻略黄,质润暗,辨证: 肝脾肾不足,肝瘀气滞,兼有瘀象,治法: 健脾益肾,疏肝活血。处方: 生黄芪30g,丹参15g,柴胡12g,桑寄生12g,杜仲12g,炒白术12g,淮牛膝12g,枸杞子12g,垂盆草30g,苦参30g,鸡骨草30g,炙鳖甲9g,郁金15g,龙葵30g,肉豆蔻12g,茯苓15g,薏苡仁15g。 

二诊: 1周后,患者舌苔渐化,症状消失,连续服用3个月后复查症状消失,肝功能正常,HBeAg,HBV-DNA 转阴。 

按: 湿邪留而不去,与热胶结,进而有可能因“湿淫于内,脾土不能制湿,而湿自内生”(《景岳全书》),如此,“脾虚”、“湿热”恶性循环,致使病情迁延难愈,患者苔腻难化。此例患者舌苔白腻略黄,但舌润不燥,舌润是辨证的关键,提示虽有肝郁湿热之象,但因病程日久,存在着肝肾不足、脾气虚弱的本虚之证,从患者的治疗情况看,单从治标入手,以疏肝、化湿、清热、解毒,故疗效欠佳,遂标本兼治,药用健脾益肾、疏肝活血之剂。方中重用黄芪至30g,配以桑寄生、杜仲、淮牛膝、杞子补益肝肾,以培其本; 柴胡、丹参、苦参、炙鳖甲、郁金疏肝活血,垂盆草、龙葵、鸡骨草等清热解毒,以治其标; 标本同治,攻补兼施,使患者腻苔得化,病情稳定。 

在本方中加用活血化瘀之品,其理在于,湿热之邪郁而不去,久病入络,必定导致脉络瘀阻,气血运行不畅,再者肝病日,脾土虚弱,气血生化乏源,气血不足则瘀滞更甚。故酌加活血化瘀之品,对疾病的恢复有重要意义。

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