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授权作者/左华 赛柏蓝医院管理研究中心执行主任，知名医院管理专家、医药营销专家，《DRGs医院改革与企业营销》大型报告主编。 这两天关于DRG的推进有两个重要消息：一个是2019年11月19日国家试点城市武汉正式启动全市74家医疗机构的DRG付费试点；另一个是2019年11月21日浙江省医疗保障局、财政厅、卫健委联合印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知：要求区市医疗保险行政部门在12月15日前，结合当地实际，会同财政、卫生健康部门制订实施细则，确保2020年1月1日颁布实施。 作为DRG国家试点城市，武汉市首批确定了74家规模大、病种覆盖全、信息化基础好、医疗服务和管理水平高的医疗机构作为首批试点单位。未来3年全市范围内符合条件的医院都将纳入DRG医保付费试点。 这74家试点城市的名单透露出很多的信息：一是中医院也纳入其中（湖北省中医院，武汉市中医院）；二是不仅有三级医院，也有二级医院，更有社区医院（武汉市蔡甸区中医医院，武汉市石化医院，武汉市常青花园社区卫生服务中心）；三是民营医院也参与DRG付费（武汉亚洲心脏病医院，武汉普瑞眼科医院，武汉江南脑科医院）。 《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知更是意义重大，它代表DRG的实施除了国家试点城市，非试点区域也在加速推进！ 比如前段时间山东除了国家试点城市青岛外，又选择了济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点，要求2019年11月前，各试点城市要完成本地数据整理，制定配套政策文件，开展DRG分组维护映射，调整权重和费率等工作，并接受省专家组考核评估。2020年1月-2021年3月为模拟运行阶段，各试点城市医保支付管理信息系统上线运行，医保部门要完成按月搜集整理、分析数据，修正和完善DRG分组规范和标准的工作，并接受省专家组的督导检查。2021年3月，符合条件的试点城市正式按照DRG启动实际付费。 山西省2019年9月23日在山西省人民政府网站上挂出文件，山西省三级综合医院三年内全部实施DRG付费。 湖北省整体的DRG推进也非常快，尤其是在县级医疗市场的试点非常有成效！ 湖北省十堰市郧西县的DRGs实施是从2019年4月16号正式开始的，主要面向郧西县医保定点的市、县六家医院：十堰市太和医院，十堰市人民医院，国药东风总医院，十堰是中医医院，郧西县人民医院，郧西县中医院。2019年8月13号湖北省十堰市郧西县医疗保障局召开医疗保险支付方式改革（DRGs）工作推进会议，总结2019年上半年DRGs工作的成效。湖北省十堰市郧西县执行按DRG病组医保支付改革。在保证服务量数不减，6家医院（十堰市太和医院，十堰市人民医院，国药东风总医院，十堰是中医医院，郧西县人民医院，郧西县中医院）“妥协”认可基础上，上半年基金减支近3900万元，极大提高了医保基金使用效率。其中2019年二季度郧西县在六家定点医院合计出院15242例患者，医疗费总缺口1.17亿，基本医疗7010万，DRGs支付5488万，超支付标准1521万，例均1403元，相当于二季度按照DRGs支付，郧西县医保局将减少1521万元的基金支出，例均扣减1403元。这其中十堰太和医院例均扣减最多，达到例均2340元，该医院共收治1985例病患。郧西县人民医院共收治7693例患者，医疗总费用4178万元，基本医疗2813万元，DRGs支付2392万元，超支付标准421万元，例均仅547元。以上数据也充分证明分级诊疗的必要性。 我们具体看一个病组BR21（脑缺血性疾病，伴有严重并发症或合并症），这个病组也是我们医保局重点监控的病组之一，这个病组湖北省2018年67家三级医院的平均费用是8585元，而按照郧西县DRG支付的标准，该病组对三级医院的给付费用为5098元，BR21病种在湖北省二级医院的平均费用为5365元，按照郧西DRG支付标准，二级医院给予费用为3898元，仅从数据上看，DRG付费是省钱的，这一点不言而喻！那DRG究竟是如何省钱的呢？关键就在于DRG标杆管理的作用。 我们可以具体再来看一个例子：HD33（腹腔镜下胆囊切除术，伴并发症与合并症）这个病组在某家三级医院有五个科室分别收治：胃肠外科二病区，胃肠外科一病区，肝胆胰外科病区，普通外科病区，急诊与创伤外科病区，分别产生的药费为：7411元，5270元，5161元，4967元，3781元，我们再从中选择了郑医生组和李医生组各10份HD33病例进行药物点评，我们发现：郑医生组这10份HD33病例的平均药费为5268元，李医生组平均药费为9677元。我们把他们用的药物分为四大类，分别为：护胃/止吐，肠外营养/电解质，护肝，抗菌药物。其中郑医生组这四大类分别使用的药物为：泮托拉唑/昂丹司琼；转化糖电解质/脂溶性维生素Ⅱ；还原型谷胱甘肽；头孢西丁钠。我们再看看李医生组使用的四大类药物分别为：泮托拉唑/昂丹司琼/托烷司琼；转化糖电解质/脂溶性维生素Ⅱ/丙氨酰谷氨酰胺/复方氨基酸18AA-Ⅱ/水溶性维生素；还原型谷胱甘肽/门冬氨酸鸟氨酸/异甘草酸镁/多烯磷脂酰胆碱/复方甘草酸苷；头孢西丁钠/ 头孢噻利。 首先有了DRG的分组比较，所有李医生用了而郑医生没有使用的药物，我们都可以砍掉，这样立刻就大大省钱了。 然后我们再请药学部的临床药师参与处方审核，看看郑医生使用的药品是否合适？我们知道药师是审方的第一责任人，通过临床药师的审方我们又进一步发现如下的问题：对于HD33病组的病人，其实所有的护胃/止吐药都可以不使用，属于适应症不适宜，此类患者病程中无恶心、呕吐等胃肠道不适记录，未达到预防应激性溃疡的指标；同时肠外营养/电解质也可以不使用，属于适应症不适宜，因为这个病组的患者可自主进食，禁食时间短；护肝药物也建议不予使用，避免增加患者肝脏负担；最后抗菌药物中头孢噻利的经济性较差，不建议使用。总的来说根据药学部临床药师的点评，HD33病组的药物治疗费用可以从9677元降低到500元左右，可以减少药物使用费用约90%。 总的来说，DRGs可以为药物点评的提供数据基础，并帮助发现问题，真正实现看病合理的省钱！ 从以上的具体病组案例可以看出，一旦实施DRG付费下，医院会极力控制成本，包括降低平均住院日，减少不必要的检查，减少不必要的耗材，当然也包括上面反复讲的，减少不合理的药品使用。 那医院是否会为控制成本使得医疗服务质量打折扣？不会的，DRG是平衡了医疗服务的产能，效率，质量的医疗管理工具，我们通过DRG的组数看医疗机构治疗病例所覆盖疾病类型的范围，总权重看医疗机构服务的总产出，CMI值看医疗机构治疗病例的技术难度水平，这三个指标都是医疗服务的产能部分；我们通过费用消耗指数（治疗同类疾病所花费的费用），时间消耗指数（治疗同类疾病所花费的时间）来看该医疗机从构提供服务的效率；最后我们还要通过低风险病例死亡率，中低风险病例死亡率，高风险病例死亡率来监控医疗服务的质量，这是一个综合平衡的考核！同时各地市医保局为避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，将建立DRG付费监管考核制度,保证医疗服务质量和合理支付。这些监管考核还将进行实时监管和事后监管。对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查,发现不合理行为或不合理费用,对不合理行为或费用不予付费。 最后我们从医药企业的角度，应如何看待DRG付费？如何应对？ DRGs等于针对病种组医保部门确定了购买支付价格，直接影响到了医院的成本补偿水平，影响到了医院的收入，影响到了患者的医疗费用负担水平，所以医院需要更加关注“病种成本核算”。过去由于医疗服务收费定价的不合理，劳动价值不能得到体现，主要靠“以药补医、以器材补医、以检查补医”，导致病种成本严重不实，造成病种成本核算结果重大偏失。基于病种实际成本的不合理性，医院要自我评价到底病种成本是多少？ 有临床路径的按照临床路径规范，借助病种实际成本核算的资料，进行标准病种成本测算；没有临床路径的按照作业流程专家评议确定，医院内部达成“共识”，形成该医院专属的DRGs病种标准处置程序，要求全体医护技人员按照病种的标准处理程序来执行。标准处置程序里面不仅仅有如何用药（当然我们医药企业最关心如何选择药品），还包括：检查与检验的项目，治疗的项目，活动与安全，营养与饮食，排泄，心理与社会，健康教育，出院计划，护理问题等，并且细化到住院的每一天。我们的医药营销人员要更加深入关注临床客户的需求，从过去的仅仅是传递产品及相关疾病的信息，到开始结合DRGs嵌入我们的相关信息，例如在平时的科室推广会上，我们的目的是如何抓住客户注意力的？传统医药代表只是介绍怎么使用我们产品的信息，未来的医药推广人员要搞懂DRG的相关名词，要学会在与医生互动的基础上，结合DRGs要考核评价的指标，嵌入自己要传递的信息。 确保我们的产品进入病组治疗的标准处置程序，或者叫“套餐”是非常重要的事情。从全国约一万家二级以上医院的层面来看，各家医院DRGs标准处置程序会各不相同，2019年6月27日国家医保局印发了医疗保障标准化工作指导意见的通知，这个工作会加速DRGs的全国落地，同时也为实现重点监控目录产品的使用是否真正落地提供信息和大数据的支撑。文件要求到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。四项标准化信息中就包括药品编码规则标准化，从全国层面实现医保药品使用的可追溯，这样可以实现“套餐”中的药品准确到具体的生产企业。 从DRGs标准处置程序的最终目标来看，只要是实现了最优性价比，实现整体病种收益的治疗方案和药品都是医院考虑选择的，从卫健委和医保局的角度定位和权限范围来看，我们要充分考虑医保局作为医疗服务战略购买者的意图，以上这些目标的达成需要医药企业更加系统的推广和运作，需要更加像院长一样思考，做更多非临床服务！ |
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