容易忽略的腕部损伤——舟骨骨折！

  腕舟骨骨折临床表现没有特异性，再加上其特殊的解剖结构、血供和位置，且早期的损伤症状较轻，部分患者伤后对急性损伤不重视及对腕舟骨骨折认识不足，因此腕舟骨骨折容易在临床上漏诊和忽略。

 1.  概述

  舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，它在腕关节中处于非常重要的位置，是近排腕骨最重要的组成部分，几乎参与了腕部所有活动，在腕关节稳定及活动中起到了至关重要的作用，因此，早期发现、早期诊断、早期治疗显得十分重要。

 2.  解剖

• 舟骨体型狭长，状如舟，故名为舟骨。整体可分为腰、体和结节三部分，是远近排腕骨中体积最大的一块腕骨，其周围与桡骨、月骨、大、小多角骨和头状骨形成5个关节面，关节韧带丰富，在腕关节活动时起至关重要的作用。

• 舟骨的血运主要来源于桡动脉分支，背侧支由舟骨背侧脊进入，占全部血供的70%-80%，其中包含整个近极；掌侧支由舟骨结节进入提供远极的血供，占所有血供的20%-30%。因此腰部骨折极易影响舟骨血运，导致骨折愈合困难。同时腕舟骨与多块骨头形成关节，其表面绝大部分为关节软骨所覆盖，血供欠佳，在近极更为明显，因此骨折后常发生近端无菌性缺血坏死。

  

  3.  受伤机制

  常见于高强度训练、运动、高处坠落、行走时摔倒时手张开着地，受到过度背伸、尺偏及旋后应力所致，损伤过程中腕关节背伸超过95°且桡偏超过10°会导致舟骨和桡骨远端撞击，从而导致其骨折。

  4.  临床表现和体征

• 临床表现：腕关节桡侧肿胀、疼痛，以及腕关节活动受限，尤其以腕关节背伸为甚。

• 体征：

  √腕关节桡背侧肿胀；

  √“鼻烟窝”（背侧第1和第3伸肌腱室之间）处肿胀压痛；

  √握拳时叩击第二、三掌骨远端， 腕部疼痛明显（舟骨挤压试验）；

  √急性期在腕关节掌桡侧肿胀及瘀斑。

  5. 骨折分型

• 按骨折部位分型可分为远端骨折、腰部骨折及近端骨折；

  

• 按骨折线方向分型( Russe分型) 可分为水平型（HO）、横型（T）和垂直型（VO）骨折；

  

• Herbert分型可分为四型：A型新鲜的稳定性骨折（A1舟骨结节骨折；A2舟骨中、或远侧的无移位的横向撕脱骨折）；B型新鲜不稳定性骨折（B1舟骨斜性骨折；B2移位或裂开的骨折；B3舟骨近1/3的骨折；B4经舟骨的月骨周围脱位骨折）；C型骨折延迟愈合；D型骨折不愈合（D1延迟愈合见于伤后4-6个月；D2不愈合见于伤后6个月）；

  

• AO分型：A型为结节撕脱型骨折（A1为结节皮质撕脱骨折；A2为结节较大块骨折；A3为结节多块骨折）；B型为腰部骨折（B1型为横行骨折；B2为斜性骨折；B3为纵行骨折）；C型为多块骨折或粉碎性骨折（C1型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折；C2型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折；C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折）；

  

  6.  辅助检查

•  X线：是诊断腕舟骨骨折最常用的辅助检查方法，但也存在一定的局限性，因为在诊断急性舟骨骨折时容易漏诊；

  

• CT：可以定位舟骨骨折的部位、判断移位程度，可以用来评价骨折的稳定性。因此，CT被认为是腕舟骨骨折诊断及评估的金标准；

• MRI：具有高敏感性和特异性，几乎可发现所有腕舟骨骨折。对于症状体征疑似但 X 线片、CT都无法确诊的患者，可行MRI 进一步明确诊断。

  7.  治疗

•  保守治疗

√  适用于舟骨远端骨折或者没有位移、位移小于1 mm的腰部骨折。主 要是使用石膏固定，将腕关节置于轻度背伸桡偏位、拇指置于石膏内，且必须完全固定直到骨折愈合；

√ 每周摄片检查明确有无骨折线的模糊和骨小梁跨越骨折区域来了解骨折的愈合情况并检查石膏是否松动并及时更换；

√ 若摄片对骨折的愈合还是难以判断，可行CT检查明确骨折愈合情况。

• 手术治疗

√  适应症：新鲜的不稳定、移位的骨折及漏诊误诊的陈旧性骨折(移位>1mm;成角>10°；粉碎性骨折；桡月角>15°；舟月角>60°；舟骨内角>35°)；

√ 手术入路：

§掌侧入路：以腕舟骨结节为起点沿桡侧腕屈肌桡侧的纵行切口

§背侧入路: 经鼻烟壶处的纵行切口

√ 手术方式：闭合复位经皮、切开直视下复位、关节镜下复位及机器人辅助经皮Herbert螺钉固定。

 *即使是新鲜无移位的骨折，如果追求恢复快、并发症少，尽量降低对生活和工作的影响，可以考虑积极寻求手术治疗！

• 预防建议

  √ 在高强度训练及运动前，做好热身准备；

  √ 摔倒时，尽量避免用手掌着地，同时降低重心，顺势翻滚，缓冲由手掌传导至腕骨的压力；

  √ 若手掌着地时，有意识减少腕关节背伸，同时屈肘，以手掌及前臂掌侧着地翻滚；

  √ 避免在过度疲劳状态下训练；

  √ 训练中使用腕部护具；

  √ 在平时的学习中，进行一些相关的预防科普讲座，加强对发病机制的认识；

  √ 高空作业时加强安全防护措施的保护。

参考文献：

[1] 腕舟骨骨折的诊断与治疗现状，中南医学科学杂志，2020年11月第48卷第6期；

[2] 手术治疗腕舟状骨骨折不愈合的研究进展，中国矫形外科杂志，2014年12月第22卷 第24期;

[3] 急性腕舟骨骨折的诊断治疗研究进展，中国修复重建外科杂志，2019年4月第33卷第4期;

[4] 经皮 Herbert 螺钉内固定治疗腕舟骨骨折，中国骨与关节损伤杂，2013年3月第28卷第3期;

[5] 石膏固定和空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折:功能恢复比较，中国组织工程研究，2015年1月第19卷4期；

[6] 手舟骨骨折损伤机制分析，实用手外科杂志，2008年12月第22卷第4期; 

[7] Management of Scaphoid Fractures, Plast Reconst Surg,2017 Aug;140(2):333e-346e.