【原】上眼皮下垂，本文让你轻松掌握动眼神经麻痹的常见病因

神经外科胡永珍 2022-02-20

展开全文

动眼神经麻痹是造成眼肌麻痹及复视的常见病因，具体原因包括颅内动脉瘤压迫、外伤、缺血、炎症及脑干病变等。由于颅内动脉瘤破裂可危及生命，故尽早明确病因并及时处理对临床意义重大。

动眼神经为支配眼外肌，管理眼球运动的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维2种成分。

动眼神经支配同侧上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌及瞳孔括约肌，故其损伤后会出现眼球上转、下转、内收障碍，上睑下垂，患侧瞳孔扩大，光反射及调节反射消失。引起动眼神经麻痹原因复杂，常见原因为头部外伤、肿瘤(包括动脉瘤)、血管功能障碍、炎症、海绵窦病变、脑干病变、放射性病变等。

动眼神经麻痹的分类

动眼神经麻痹按发病程度可分为完全性及不完全性。

患有完全性动眼神经麻痹后，患眼只剩余2条有功能的肌肉，即外直肌及上斜肌，患者表现为上睑下垂，眼球外转不受限或过强、其余方向均受限，瞳孔散大，直接及间接对光反应消失。

不完全性动眼神经麻痹患者可支配的眼外肌功能受到不同程度的影响，患者除瞳孔括约肌及睫状肌功能正常外，其余表现同完全性动眼神经麻痹，常伴有复视。

大脑后动脉动脉瘤与动眼神经

动眼神经核在中脑的位置大家都不陌生，位于中脑上丘水平、导水管周围灰质的腹侧，红核背侧，内侧纵束背外侧，滑车神经核之上。动眼神经核团应该说是一个核群，包括副交感纤维的E-W核（Edinger-Westphal核）与支配各个眼外肌的核群。

在现有核磁上是不可能把这些亚核团分出来的，但因为这些核群存在，所以中脑受损是可表现为不完全动眼神经麻痹，也就是动眼神经支配的眼外肌不同程度受累。而且累及内侧纵束还会引起前核间性眼肌麻痹。

动眼神经纤维向前经过中脑被盖、红核、黑质，由脚尖窝侧壁锥体束纤维之间出脑干，在颅内稍稍斜向下走行。

在颅内走行这段，有个重要特点——夹在了大脑后动脉与小脑上动脉之间。根据这个解剖，核磁上观察动眼神经时除了轴位，别忘了再从冠状位看一看，可以看到，夹在两个动脉之间的动眼神经。冠状位上，大脑后动脉像虫子的触角，两个动眼神经像是虫子的一双眼睛。

因为这种解剖结构，大脑后动脉动脉瘤比较容易压迫动眼神经，引起单纯动眼神经麻痹。所谓单纯动眼神经麻痹不是说没有别的症状（常会有头痛或眶周痛），而是没有别的神经系统体征，比如其他颅神经受累或脑干受累证据。

后交通动脉动脉瘤与动眼神经

过了大脑后动脉和小脑上动脉之间后，动眼神经向前走向后床突两侧，准备进入海绵窦。恰巧，后交通动脉在颈内动脉末端分出后，沿动眼神经上方向后走行。因此，动眼神经在入海绵窦之前，还容易被后交通动脉动脉瘤压一压。

大动脉瘤、瘤顶指向后方、下方更易致动眼神经麻痹。由于动脉瘤体对动眼神经的直接压迫或出血对动眼神经的刺激及导致其粘连，颅内动脉瘤所致的动眼神经麻痹患者多有瞳孔散大、固定。

颈内动脉海绵窦段动脉瘤与动眼神经

动眼神经到了后床突两侧后，再往前一步就是海绵窦了。动眼神经进入海绵窦的入口就是后床突两侧。

大脑前动脉起始端动脉瘤与动眼神经

大脑前动脉近端（A1）很少发生动脉瘤（约占颅内动脉瘤的 1%），该部位的动脉瘤在破裂时，体积较小，常伴有血管异常，以泡样和梭形动脉瘤常见，与邻近的穿支动脉关系密切。

图 A1 段动脉瘤的分类。A 为上面观,（A）：动脉瘤指向前和前下，（B）：动脉瘤指向后、上及后上，（C）：动脉瘤指向下和后下；B，侧面观

海绵窦病变与动眼神经

海绵窦前方止于眶上裂，向后至鞍背，可分为蝶鞍旁和蝶窦旁2个部分，这2部分并不连续。海绵窦的外侧壁由2层硬膜组成，2层硬膜间从上向下依次排列着动眼神经、滑车神经、三叉神经第1支（眼神经）和三叉神经第2支（上颌神经）。展神经位于内侧颈内动脉旁，颈交感神经纤维缠绕于颈内动脉，因此海绵窦该部位的损害可导致展神经麻痹与Horner征。海绵窦前部近眶上裂部位，动眼神经分为上、下2支：上支支配提上睑肌和上直肌；下支支配下直肌、下斜肌、内直肌和瞳孔括约肌。

海绵窦病变患者常主诉双眼复视、瞳孔异常、面部麻木或头痛。疼痛可放射至眶周或前额部，主要为三叉神经第1支分布区。由于海绵窦、眶尖及眶上裂结构在解剖学上是连续且相通的，因此该部位的病变常有着共同的来源。眶上裂综合征患者随着疾病的发展可以出现眶尖及全海绵窦症状。

海绵窦病变也是引起动眼神经麻痹的常见原因之一。其中以海绵窦部位的非特异性炎症(也称痛性眼肌麻痹，即Tolosa-Hunt综合征)为多见。患者不仅可表现为单纯动眼神经麻痹，也可伴有滑车神经、展神经及三叉神经的损伤。此类患者往往对激素敏感。

头部外伤与动眼神经

头部外伤是动眼神经麻痹最常见的原因，机械性的损伤因素如组织相对移位导致动眼神经受挤压、牵拉或撞击，损伤多发生于天幕裂孔内、海绵窦内、眶上裂出颅处或眶内段。

动眼神经上支麻痹时，表现为患眼上睑下垂和下斜视，眼球向外上转受限。

动眼神经下支麻痹时，表现为患眼向外上方偏斜，提上睑肌功能正常，向内及向下转障碍，多伴眼内肌受损。

外伤后会合并其他颅神经的损伤，其中以视神经损伤更为多见，患者多伴有视力的丧失。

参考文献

[1]张阳, 李俊红. 动眼神经麻痹的定位诊断及治疗进展[J]. 中华眼科医学杂志:电子版, 2017, 7(3):140-144.

[2]宋晓磊. 大脑前动脉A1段起始部动脉瘤的临床分型及治疗策略[D].河北医科大学,2020.

[3]朱丽平,王佳伟.周围性动眼神经麻痹临床特点与病因分析[J].中国现代神经疾病杂志,2020,20(08):746-751.

[4]崔元玥,赵世红.颅内动脉瘤相关动眼神经麻痹的影响因素[J].中华老年多器官疾病杂志,2020,19(04):293-296.