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儿童皮肤疾病谱和成人有所差别，在临床上，不少儿科病例诊断和处置都很棘手。这里重点分享和讨论一则病例，就是下面这位19月龄大的幼儿。如果患儿家长找到你，就凭这张照片，你会考虑什么问题？ 
是考虑湿疹？虫咬皮炎？丘疹性肢端皮炎？还是考虑病毒感染，比如水痘、手足口病？或者其他？首先看患儿皮损，可以发现面部和双上肢有大量融合性红色丘疱疹，部分呈红斑，伴有散在糜烂。不止于此，患儿其他部位还有类似的情况（图2）。
从图2可以看出，患儿肛门生殖器区域以及大腿后部也有类似的融合性丘疱疹和糜烂。除了这些可以看到的皮损外，我们没看到的“阴性表现”是患儿无脓疱、水疱、渗液、风团等皮损。结合这些情况，可以初步排除细菌感染（如脓疱疮）、水痘等问题。在询问病史、评估病情的时候，患儿家属仅提到2个可疑因素。一个是患儿本身患有特应性皮炎。我们知道特应性皮炎是皮肤科常见病，发达国家中儿童特应性皮炎的发病率已经高达了20%左右。那特应性皮炎和现在的皮疹有相关性吗？有因果性吗？抑或只是巧合？现在还不得而知。另一个则是患儿皮疹伴随有发热，病程为2天。由此可见，患儿此次起病急，病情发展迅速。那么，如果考虑可以引起发热伴皮疹的疾病，会有哪些可能？考虑到此患儿皮疹的基本特点为泛发性丘疱疹和糜烂，这里有2个比较合理的推测：推测1：如果综合幼儿+发热+皮疹3个因素，则需要考虑手足口病。我们知道，手足口病是5岁以下儿童较为常见的病毒性传染病，起病急，容易出现泛发的水疱、丘疹、糜烂等损害，且常伴发热。推测2：如果综合特应性皮炎病史+幼儿+发热+皮疹4个因素，则需要考虑Kaposi水痘样疹，也叫做疱疹样湿疹。我们知道，特应性皮炎患儿的皮肤屏障受损，可能会感染HSV，出现疱疹样湿疹，此病同样起病急，皮损泛发，以水疱、糜烂、结痂等为突出表现，常伴发热。接下来又需要怎么做？是治疗还是进一步做检查确诊？又该如何检查和治疗？当地医生同样考虑到患儿有特应性体质，同时皮损泛发，最终临床怀疑为疱疹样湿疹。想必也有医生更支持这个诊断，毕竟手足口病普遍只是手、足和口部损害，很少会表现为患儿这样。由于疱疹样湿疹病情可能比较危重，当时医生及时给患儿静脉注射了阿昔洛韦。这里也提一下，疱疹样湿疹严重时，皮损可遍及全身；继发感染者可出现发热、厌食等全身症状；另外，患儿亦可合并结膜炎、支气管炎等并发症；治疗不及时者，可能并发病毒性脑炎。就在治疗后的第2天，患儿皮肤损害进一步加重，且出现少量口腔内水疱。这是病情正常的波动吗？毕竟疱疹样湿疹短期内病情可能会加重。或是需要重新评估病情？毕竟出现了口腔的水疱，说不定这是手足口病。了解过疱疹样湿疹的医生应该知道，疱疹样湿疹突出的特点是皮肤损害，主要表现为原有湿疹皮损基础上的群集性水疱等改变，似乎不会有口腔内水疱。
但遗憾的是，我们无法根据有口腔内水疱就否定疱疹样湿疹的可能，因为——文献有报道显示，疱疹样湿疹可以伴随口腔内损害。当地医生在病案报告里没有分享他们的心路历程，但提到病情加重的2天之后，患儿体温恢复了正常，皮损也开始缓解，随后出院。可见患儿病情恢复快，预后很好。住院期间，他们同时给患儿完善了相关检查。其中血液学检查未见明显异常。甚至，为了明确诊断，他们还进行了皮肤活检，病理示血管周围淋巴细胞浸润，浅层表皮细胞轻度变性。至关重要的检查则是水疱疱液的PCR——结果检测出柯萨奇病毒A6型（CVA6）。我们知道，柯萨奇病毒是一类肠病毒，也是手足口病的常见病原体。其中，手足口病的病原体中，最常见的有柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型；CVA6少见，后者引起的皮损更严重，但口腔和咽部受累程度较轻。本例皮损内发现CVA6，可以确诊是手足口病。同时，医生指出，患儿这是临床不典型的手足口病，结合特应性皮炎病史，这次皮损最终修正诊断为柯萨奇样湿疹（eczema coxsackium）。Nahmias等人在1968年就有提出“eczema coxsackium”一词。直到2013年，在Mathes等人的文献里，此术语才被再次提起。当时Mathes报道了80例CVA6引起的非典型手足口病患者，其中有44例表现形似疱疹样湿疹，他们便将这类“'疱疹样湿疹’样皮肤表现”叫做柯萨奇样湿疹。也就是说，柯萨奇样湿疹描述的是CVA6引起的特应性皮炎/湿疹区域的水疱性疾病。其本质是特应性皮炎与CVA6所致手足口病的重叠表现。从这一角度来看，柯萨奇样湿疹和疱疹样湿疹的发生机制类似，只不过病原体不同，前者是CVA6，后者是HSV。柯萨奇样湿疹典型特征是在儿童特应性皮炎的典型湿疹部位（如肘窝、腘窝及四肢）的布满了丘疱疹、脓疱或糜烂，有时会有血痂。此外，患儿可出现泛发性水疱、大疱性皮损，可伴口腔溃疡等损害，另可有掌跖紫癜性丘疹。
由上可见，柯萨奇样湿疹是特应性皮炎合并部位和皮损均不太典型的手足口病。皮损通常无痛，患儿整体健康状况良好。预后方面，让人放心的是，这是一种自限性的皮疹，无需抗病毒治疗，仅需支持性治疗即可，例如清洁、保湿以及温和的皮肤护理。这里需要强调一点的是，柯萨奇样湿疹和经典手足口病一样，均有传染性。当地医生在病案报告中提到——后期随访发现，患儿父亲在患儿入院的3周之后出现了寒战、关节痛、肌痛和腹泻，接着在手、手腕和耳部出现水疱，且伴咽喉疼痛和睾丸疼痛。其父亲在病情完全缓解后1个月时查大便显示肠病毒阳性。这提示患儿可能将病毒传染给了其父亲，引起了新的感染。柯萨奇样湿疹最重要的临床意义在于此病容易与我们更熟知的疱疹样湿疹混淆。这两种疾病的临床处置及预后不一样，疱疹样湿疹需要及时抗病毒治疗，且需要警惕继发性细菌感染。如果及时、早期诊断柯萨奇样湿疹，则可以避免滥用抗生素或阿昔洛韦。其实，从上面的病例我们就能发现，对诊断最有帮助的就是寻找病原学证据。学者指出，水疱疱液的肠病毒PCR检测有助于早期诊断，如果遇到临床可疑但又不典型的患者，则可考虑行此检查。此外，口咽拭子的PCR检测通常在感染后约2周内保持阳性，粪便样本可保持阳性长达3个月（表1）。值得一提的是，由于疱液的病毒载量高于咽拭子，因此分析疱液更为可取。
另外，在检测肠病毒时，根据病例的实际情况，我们也需要和相似的疾病进行鉴别，例如评估HSV感染（疱疹样湿疹）和水痘-带状疱疹病毒感染（水痘、播散性带状疱疹）。作为临床医生，不管是皮肤科医生还是儿科医生，希望都能了解柯萨奇样湿疹的疾病特征及其诊断思路。
这位1岁多的宝宝从小就长湿疹。找我的当天在腹部、臀部、大腿和脚上有皮损，已经抓破了皮。1个月前有发热但已经好了，现在没有发热。致谢：宝宝及其家长（患者是医生最好的老师）；陈太医、刘依森（提供思路）[1]Horsten HH,Fisker N,Bygum A.Eczema coxsackium caused by coxsackievirus A6.Pediatr Dermatol.2016;33(3):e230-e231.[2]Silverberg NB.Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis.Clin Dermatol.2017;35(4):354-359.[3]Ong PY,Leung DY.Bacterial and viral infections in atopic dermatitis:A comprehensive review.Clin Rev Allergy Immunol.2016;51(3):329-337.[4]Silverberg NB,Durán-McKinster C.Special considerations for therapy of pediatric atopic dermatitis.Dermatol Clin.2017;35(3):351-363.[5]Bryant PA,Boyce SL,King E.Eczema coxsackium.Arch Dis Child.2015;100(4):363.[6]Khan A,Shaw L,Bernatoniene J.Fifteen-minute consultation:eczema herpeticum in a child.Arch Dis Child Educ Pract Ed.2015;100(2):64-68.[7]Kim EL,Hohmuth B.Eczema herpeticum in early pregnancy.CMAJ.2017;189(13):E505.
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