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黄先生，42岁，近日突然浑身乏力，自认为是睡眠质量不佳造成的，并未放在心上。 就这样又过了四五天，乏力没有得到缓解，又出现了腹胀、口干、嗜睡的症状，黄先生这才惊觉不妙，觉得自己可能是心梗，准备去医院看病时，突然晕倒在地，家人连忙拨打120。  120赶到后，做完心电图，检查发现黄先生并没有心肌梗死的表现，因此并没有给他服用阿司匹林和替格瑞洛等药物。在给他测量血压时，发现黄先生的血压在150/100mmHg，于是给予降压药治疗。送到医院后再次复查心电图，没有发现急性心肌梗死的表现，查心肌酶也正常，所以基本排除了急性心肌梗死的可能。 但是黄先生已经昏迷了，还可能是什么疾病引起的呢？ 医生通过黄先生的家人，了解到黄先生患有糖尿病，而且一直在吃二甲双胍，加上黄先生出现的嗜睡、昏迷等症状，怀疑是乳酸性酸中毒。于是安排检查血乳酸、血酮体、血生化、动脉血气分析检测，结果显示黄先生的血乳酸达到了7mmol/L，并且动脉血pH值为7.23，于是安排患者进行抢救治疗。 相信很多人都有这样的疑问，今天我们就带着黄先生这个病例，科普上述疑问。 一、黄先生昏迷，为何是乳酸性酸中毒？嗜睡、昏迷只是一种表现，这个表现背后有很多原因，乳酸性酸中毒并不是最常见的一种原因，甚至很多人都不知道还有这个疾病。 诊断乳酸性酸中毒需要3项指标：患者的血乳酸指数大于等于5mmol/L，动脉血pH值小于7.3,阴离子间隙大于18mmol/L。为了不和尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等急性糖尿病并发症弄混，这三项指标必须符合要求。此外，乳酸性酸中毒比较少见，因此要依据特定病情进行推断。 我们再来看看黄先生，他有糖尿病病史，而且在发病前长期服用过二甲双胍，再加上出现了嗜睡、昏迷的表现，且发病时间比较急，完全符合乳酸性酸中毒的症状。当然这并不能完全说明黄先生就一定患得是乳酸性酸中毒。黄先生在入院前后经过心电图检查，都没有问题，说明并非心肌梗死导致昏迷。但是他经过血乳酸检查，血乳酸值达到了7mmol/L，比指标大了2mmol/L。动脉血pH值也小于7.3，而且阴离子间隙为19mmol/L，三项指标都符合乳酸性酸中毒的症状，基本上确定了黄先生的病因。  二、乳酸性酸中毒是什么疾病？糖尿病乳酸性中毒是一种比较少见的急性并发症，由于人体血液中的乳酸堆积过量，导致病人产生酸中毒的现象。 有的人想不通，人体自身怎么会对乳酸中毒？乳酸是一种有机酸类，主要是糖类在人体中通过代谢产生的。当人体感受到氧气充足时，乳酸就会正常产生，且量不大，此时的乳酸对人体不仅无害，还能在肝脏中，被当做能量来源而被用于再次合成葡萄糖，以供人体的能量补充和消耗，多余的乳酸则经由肾脏代谢，排出体外，所以在正常情况下，血液中的乳酸含量不会超过2mmol/L。 但是如果人体处于缺氧状态，乳酸的生成量就会增加，比如剧烈运动后，身体就会因为乳酸分泌过多而产生疲惫和酸痛感。如果身体长期处于缺氧状态，人体内的乳酸来不及被处理，就会在血液中积攒，而过多的乳酸会影响细胞顺利吸收氧气和营养，削弱细胞的正常功能，使弱碱性的血液变成酸性，因此血液检查的pH值就会小于7.3。  引起人体内乳酸含量增加的主要原因有这几种： 1、身体供氧不足 由于心、肺功能障碍或者血管阻塞造成氧气供应不足，在缺氧的条件下，乳酸的生成就会明显增加。 2、过量服用降糖灵 这种方式也能促使人体内乳酸大量产生。 3、就是乳酸的再处理产生问题 比如肝脏功能障碍，不能将乳酸迅速转化，或者肾功能不全，不能将多余的乳酸完全排出体外，就会造成乳酸在体内的堆积，从而导致人体内乳酸值升高。 总之，乳酸性酸中毒的临床表现特异性不强，与一般的酸中毒差别不大，而且很难被发现，因此需要结合患者的既有病史，疲乏无力、腹痛、恶心呕吐、呼吸加快、意识障碍、昏迷等症状，以及血液检查，才能做出最终结论。  三、二甲双胍和糖尿病急性并发症之间的关系二甲双胍是糖尿病患者最广泛的药物之一，世界上有超过1.2亿人将其用于糖尿病治疗，自问世以来，也已经有了60多年的临床应用史。 很多患者选择它，都是因为二甲双胍看起来优点诸多。它的主要作用是减少肝脏全天释放的糖分，并增加身体对胰岛素的敏感性，同时减少人体对所摄入食物中的葡萄糖量的吸收，减少进食后的血糖水平，既不会让患者有体重增加的忧虑，也不会因血糖升高给身体其他器官带来压力，因此被不少人奉为“神药”。 黄先生也是如此。作为糖尿病患者，他一直处于体重偏重的状态，血糖控制得也不是非常好，曾经还因为血糖高晕倒过，而且检查出来肾功能已经产生了损害。一直想要减重降血糖的黄先生苦于吃药已久，却达不到理想的效果，直到他了解到二甲双胍。 推荐的人告诉他，二甲双胍具有减肥作用，还能抑制食欲，对于想要减重的他来说是一种十全十美的药。黄先生心动了，他买来吃了几次后，发现身体并没有出现不良反应，便开始长期大剂量服用。然而他的肾功能本来就有问题，经过长时间服药，结果出现了乳酸性酸中毒现象，被送往医院救治。 所幸黄先生的病情并没有过于严重，通过急救，他已经醒来了，正在继续观察中。  一般来说，二甲双胍对于糖尿病患者的确是友好的，但是如果还患有肾功能不全，再大剂量服用此药，那么就是在危险的边缘徘徊。 上文已经提到，健康状态的身体之所以不会乳酸中毒，是因为一边在生产乳酸，一边在利用乳酸，另一边还在代谢多余的乳酸，而肾功能不全的患者，本身代谢能力就已经出现了问题，对乳酸的代谢率不高。而二甲双胍在服用后，会在肠道聚集起来，促使肠道组织将大量葡萄糖酵解为乳酸，同时又会阻止人体内的丙酮酸氧化，导致其转化成乳酸，增加乳酸含量，还会在肝脏中抑制乳酸转化成糖，供人体使用，这就导致人体内的乳酸在不断生成，又代谢受阻，从而越积越多，最终发生乳酸性酸中毒。 此外，如果有心、肝功能不全，或者糖尿病酮症酸中毒的患者，也不能使用二甲双胍，同样会造成乳酸性酸中毒。  四、具体的治疗方法是什么？乳酸性酸中毒的病情危急，且死亡率较高，因此在治疗时需要格外注意。目前常用的治疗方法有这几种： 1、补液扩容 补液扩容是治疗此病的重要手段之一。当病人昏迷后，心排出量会降低，体内血液循环不畅，身体组织缺少血液供给氧气和营养，在缺氧状态又会导致病情加重，因此此时可以给患者大量输入生理盐水，并且间断输入新鲜血浆，增加血液含氧量，具有改善心排血量和组织的微循环灌注，纠正休克，利尿排酸的作用。 2、补碱纠酸 利用碳酸氢钠、亚甲蓝制剂、三羟甲氨基甲烷等，通过口服、点滴等方式输入人体，促进乳酸的利用，加快人体内乳酸的清除。不过补碱不宜过多、过快，否则会加重缺氧，造成颅内酸中毒。在补碱时，当PH>7.25时就可停止输碱，以免发生碱中毒 3、补充胰岛素、葡萄糖 糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对不足，也可诱发乳酸性酸中毒，因此可以用胰岛素治疗，减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。同时需要根据患者血糖浓度调整胰岛素的用量，避免引起低血糖。  4、有效吸氧 当患者出现呼吸困难的症状时，需要及时吸氧，避免身体因呼吸困难长期处于缺氧状态，加快乳酸产生，加速病情恶化。 此外，在治疗过程中，还要找出患者发生中毒的诱因病去除，这样这样才能有效治愈，防止复发。 如果根据医生的建议，可以使用二甲双胍，那么有几点需要注意： 1、不要空腹用药，避免发生恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道不适的症状。 2、逐渐增加剂量，让身体适应这一过程。用药剂量的多少，要根据医嘱来进行。 3、适量补充B族维生素，研究表明，服用二甲双胍的患者中有一小部分会产生B12不足，需要补充B12维生素，因此在服药时要定期监测维生素B12的水平。 4、定期监测肾功能，肾功能不全则会影响乳酸代谢。  总结：对于糖尿病患者来说，想要让身体处于健康状态无可厚非，但是治病不能心急，需要谨遵医嘱，按照合理的步骤进行，不然就会像黄先生一样，治病不成，反误了自己身体健康。在治疗糖尿病的过程中，不仅要按时吃药，还要定期复查，了解自己的身体动态变化，这样即使有问题也能尽快治疗，以免出现因为急性并发症而紧急入院的情况。
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