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目的:系统整理深入分析张学文教授诊治内科疾病(尤其是脑病)中常用的肝热血瘀学术思想研究;应用中医传承辅助平台(V2.5版),对张学文教授诊治高血压病的医案进行回顾性分析研究,探寻张学文教授辨证高血压病的证候特色、治疗方法、用药规律及用药特点等,总结张学文教授临证高血压病的总体思想和用药特色,以利于更好的传承张学文教授的学术思想和学术经验,为高血压病临床辨治提供可资借鉴的诊治思路。方法:本研究以跟师学习过程中对老师的临证体会、跟师笔记、授课记录、跟师门诊病历等为基础,参考张学文教授团队已经公开出版的著作、论文、报道等资料,结合中医各相关流派及各医家、文献中的部分观点,主要研究张学文教授学术思想中肝热血瘀部分内容,包括高血压病的中医临床研究概况和肝热血瘀疾病的研究概况、张学文教授肝热血瘀证的学术思想、张学文教授肝热血瘀高血压病的学术思想、张学文教授治疗高血压病的用药规律研究、运用张学文教授肝热血瘀学术思想治疗高血压病的临床研究等主要研究内容。第一部分,在高血压病的中医临床研究概况和以肝热血瘀论治疾病的研究概况中,主要采用文献综述的研究方法,从高血压病的中医命名、高血压病证候规律研究、中医从肝、热、瘀辨证高血压病等方面梳理高血压病目前的中医理论临床概况;也对肝热血瘀病机在临床疾病上的运用情况进行了文献探索。第二部分,在肝热血瘀学术渊源和学术思想特色研究中,通过探究老师的从医经历和医学事业发展过程,分析了老师的肝热血瘀学术渊源。随之深入分析老师肝热血瘀思想机理,由发病原因、脏腑变化、病理机制和病症特点、用药思路和经验等方面,系统而深入的进行探讨分析。并对老师肝热血瘀学术思想在常见脑病如眩晕、中风、头痛、颤证、痫病等疾病的诊疗体现,予以阐述,总结老师的常用诊治方药。第三部分,主要探析张学文教授关于高血压病肝热血瘀的理论。深入分析肝热、瘀血产生的来源,对血脉的影响,产生高血压的机制及肝热血瘀的证候表现,并对张学文教授治疗肝热血瘀证高血压病的思路和用药经验进行整理总结。第四部分,通过收集整理张学文教授诊治高血压病的医案资料,利用中医传承辅助平台(V2.5版),建立张学文教授诊治高血压病医案数据库,录入病历资料和处方数据资料,运用基于关联规则、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法进行证候分析、药物频次、组方规律及新处方分析,并对分析结果进行图标或网络可视化展示。第五部分,临床研究,采用随机对照的临床研究方法,选择临床1级、2级高血压病肝热血瘀证患者123例,治疗组62例,对照组61例,纳入病例观察。对两组病例从年龄、性别、病程、体重指数、血脂、血糖等方面进行基线资料的分析,确定具有可比性。两组均采用西药降压药钙离子拮抗剂作为基础降压治疗手段,治疗组加用清肝活血降压汤加减治疗,对照组根据患者血糖、血脂等情况加用相应药物。两组用药均8周。对两组治疗前和治疗后1周、2周、4周、8周时的血压及动态血压情况分别进行统计分析;对两组治疗前后降压疗效、中医证候积分、中医证候改善情况等进行临床疗效评价,并对两组患者治疗前后血脂、血液流变学、同型半胱氨酸、肝肾功进行测定,计算体重指数的变化。结果:第一部分通过从肝、热、瘀角度论治高血压病的研究进展,发现高血压在中医多归属“眩晕”、“头痛”范畴,与肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛4个中医证型密切相关,在此基础上又衍生出了肝热血瘀证、肝火亢盛证、气虚血瘀等证;还发现高血压病从肝、热、瘀论治,不仅可以从古典医籍中找到理论依据,更有现代名医实践经验、证候生物学基础及中药药理学研究作为支撑,现已成为主流共识。肝热血瘀除论治高血压病外,还能治疗肝癌、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮等其他多种疾病。第二部分通过对张学文教授的肝热血瘀学术渊源及学术思想的研究,明确张学文教授肝热血瘀的提出,与其幼承庭训即获感性认识,后入科班精学经典理论,师承孟澍江方感清温之妙而重攻温病,临证日久深悟内科病证多有热瘀之候,故而提出肝热血瘀证,并总结了清肝化瘀的整体治疗思路。其次,概括归纳了张学文教授肝热血瘀学术思想。包括:诸因纷扰重情志的病因推究,肝为刚脏易亢热和气血失调多瘀滞的生理基础及病理变化,肝热血瘀诸病现的证候表现,总结热瘀同治的治疗思路和方法。张学文教授认为根据具体辨证情况来清肝化瘀,分别采取疏平补潜共清肝和化凉补通以活血的方法进行,并观察是否兼加他邪及虚实情况灵活用药。再次,梳理总结了张学文教授肝热血瘀学术思想的临床经验总结。第三部分着重介绍张学文教授肝热血瘀证高血压病的学术观点。张学文教授重视脏腑功能的变化,认为五脏功能紊乱是高血压病发生的基础,而肝体易虚,肝失疏泄,郁滞化热或阳热亢盛或阴虚阳亢是关键的病机,并可影响气血和津液的运行,造成血脉瘀滞,脉内气机攻撑,脉管失其柔顺通利,出现血压增高,故气血失调是高血压病的主要病理改变。八纲辨证,明阴阳、分气血、辨寒热、究虚实,认为高血压病病位主要在脉,主脏在肝,涉及心脾肾。瘀和热是高血压病的主要病理因素,肝热和瘀血常贯穿于高血压病全程。肝热可分为肝经郁热、肝阳上亢或阴虚阳亢,故高血压病的主要证型为肝热血瘀证。治疗以清肝化瘀为基础,血脉淤滞,非活血不能化瘀行血,肝热亢盛,可降火滋阴以清肝,脉络郁阻僵硬,需解痉柔脉通络复其畅,故拟定变通天麻钩藤汤和脑清通汤辨证加减治疗。根据病情的兼加情况,配合化湿涤痰、健脾益气、温补脾肾、温阳利水、阴阳双补等法,使脏腑和调,气血调畅,脉络通顺而血压恢复常态。第四部分基于数据挖掘的高血压病用药规律的研究表明,老师诊治的高血压病医案中,证候以肝热血瘀证为首,印证了老师认为的高血压病患者阳热亢盛和血脉瘀滞的观点。 研究提炼出老师治疗高血压病常用的药物有 天麻、川牛膝、丹参、菊花、生杜仲、钩藤、石决明、磁石、黄芩、生龙骨、栀子等,功效以清肝热,化瘀血,平肝阳,息肝风为主,体现了老师以热瘀从肝论治高血压病的学术观点。五味分析发现老师治疗高血压病用药以甘味药最多,为1063次,占47.65%,着重反应了老师“甘缓治肝”的思想。苦味药紧随其次,苦能降泻,且“苦走血,血结不行者以苦攻之”。四性分析发现寒凉药物总计占总频次的62.67%,体现了老师用凉药治疗热病的思想。通过关联分析,出现频次>65次的中药组合有98组, 如钩藤-天麻,石决明-天麻,生龙骨-天麻,生牡蛎-天麻,丹参-钩藤-天麻,丹参-川牛膝-天麻,丹参-石决明-天麻,钩藤-川牛膝-天麻,菊花-钩藤-天麻,石决明-钩藤-天麻,钩藤-生杜仲-天麻,磁石-川牛膝-天麻等。 经过复杂系统熵聚类算法分析,发现老师治疗高血压病的常用 药对有桑寄生-白术,桑寄生-茯苓,钩藤-三七粉,熟地-钩藤,黄芩-丹皮,山萸肉-枸杞,山萸肉-天麻,黄芩-石斛,夜交藤-白芷,熟地-枸杞等。 基于无监督的熵层次聚类法提取组合治疗高血压病新处方共15条, 如白茅根、通草、龙胆草、车前子、山药,蝉蜕、瓜蒌、龙胆草、砂仁、薤白,甘草、旱莲草、玄参、石斛、王不留行,白芍、黄芩、郁金、蝉蜕,茯神、夜交藤、桑寄生、菊花、柏子仁,熟地、山萸肉、地骨皮、黄柏、知母等。分析新处方发现,白茅根、车前子、王不留行、鬼箭羽等老师曾提到化瘀利水的药物,在针对瘀血病机的使用中不可小觑,这也体现了老师的另一重要学术观点“颅脑水瘀论治”。第五部分观察了清肝活血降压汤(变通天麻钩藤汤和脑清通汤的合方)治疗高血压病肝热血瘀证的临床疗效。结果发现两组患者用药后血压即开始下降,两组治疗1周时即与治疗前比较,收缩压与舒张压均有统计学差异(p<0.05),治疗2周时两组收缩压和舒张压较治疗前明显下降,与治疗前相比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。且两组降压均已达到临床降压标准。治疗4周、8周时两组降压均趋于稳定,与治疗前相比较,收缩压和舒张压均有极显著差异。两组之间无统计学差异。两组患者治疗前后降压疗效比较,治疗组总有效率98.39%,对照组总有效率98.36%,两组总有效率比较无统计学差异(P>0.05)。两组中医证候疗效比较时,各项证候改善情况中治疗组总有效率均高于对照组(P<0.05或P<0.001),其中在急躁易怒、目赤、口干、胸闷、失眠、心悸、大便异常、溲赤及舌脉象等单项方面,具有极显著性差异(P<0.001)。两组患者治疗前后的血脂含量、血液流变学、同型半胱氨酸含量、体重指数比较,TC、TG、HDL-C、LDL-C、血清Hcy水平、全血粘度、血浆粘度、红细胞压积等,均具有改善作用,且治疗组改善更明显,两组比较有统计学差异(P<0.05)。治疗组患者的体重明显降低,与对照组相比,有统计学差异(p<0.01)。两组患者安全性指标均无异常,均未出现明显的不良反应。结论:张学文教授肝热血瘀学术思想形成是在长期临证实践的基础上,继承中医经典理论,撷取温病之长,不断思索与创新,并经过数十年临床验证而形成的。老师肝热血瘀证的学术传承脉络清晰,学术渊源深厚,学术思想鲜明独特;肝热血瘀思想具体表现为肝经郁热血瘀、肝阳上亢血瘀、肝肾阴虚血瘀和肝风血瘀四个方面,可见于眩晕、头痛、中风、颤证、痫病等多种脑病中。其病机常可与“热”、“瘀”相关,治疗要热瘀同治。老师认为治疗高血压病肝热血瘀病机尤为多见。故从调理脏腑功能、改善气血运行及解痉通络舒脉多点入手,强调整体观念;辨治时不可忽略痰、虚等病机,随机加减治疗,准确辨证,精准用药,多于后期伴并发症,涉及多脏腑损伤者,更是要补虚泄实,兼顾用药。经过临床研究证明,清肝活血降压汤可以明显降低血压,且在改善患者证候表现、降低血压变异性和维持血压稳定方面更具有优势,清肝化瘀法在调整血脂、改善血液流变学、降低血中同型半胱氨酸等方面,亦明显优越于对照组。... |
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